超声骨刀在颧骨颧弓肥大矫正术中各部位骨质截骨的临床应用效果

刘建伟 蔡立珍 王羽

1 赣州市人民医院 口腔颌面外科 （江西 赣州 341000）

2 赣州市人民医院 影像科 （江西 赣州 341000）

内容提要： 目的：探讨超声骨刀在颧骨颧弓肥大矫正术中对各部位骨质截骨的临床应用效果。方法：选取2017年5月～2018年1月收治的35例（男5例，女30例）接受颧骨颧弓肥大矫正术患者作为研究对象。所有患者经鼻气管插管全身麻醉，采用口内联合耳屏前切口方式，超声骨刀骨膜下分离颧弓后侧及颧骨体部并进行打孔操作。结果：超声骨刀能够安全准确地进行截骨，完成设定的手术方案，较传统截骨工具有明显优势。所有接受手术的患者均未出现截骨部位热损伤、软组织损伤等并发症。术后进行6个月以上随访，患者截骨部位愈合良好，形态稳定，对效果满意。结论：超声骨刀应用于颧骨颧弓肥大矫正术效果较好，手术的精准度以及安全性得到提高。

颧骨颧弓位于人脸中部外侧，是面部的重要支撑也是构成人体面型轮廓的重要部分，对脸型有直接影响。颧骨颧弓肥大矫正术是常见的美容整形手术之一，临床主要通过颧骨颧弓磨骨或截骨，来实现颧骨颧弓缩小、弱化脸部线条的美容效果[1]。由于大的手术切口通常会留下瘢痕，而口内切口联合耳屏前切口能够将瘢痕形成程度降到最低，迎合了人们美容需求。截骨工具经历了从手动、电动的发展，超声将其带入新的时代。作为一种新型骨切割工具，超声骨刀具有切骨精准，产热低，不损伤软组织等优点，已在口腔、脊柱外科等领域得到应用[2]。笔者对35例采用超声骨刀进行颧骨颧弓肥大矫正术患者进行研究，旨在探讨超声骨刀在颧骨颧弓肥大矫正术中的临床应用效果。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年1月接受颧骨颧弓肥大矫正术的患者35例，男5例，女30例，年龄20～39岁。所有患者术前接受身体检查，判断是否有传染性、口腔等方面疾病。常规拍摄X线正侧位头影片和颏顶位片，做三维CT检查并行三维CT重建，根据X线及CT测量数据和颌面的软组织状况，确定患者骨骼结构。检查是否进行过其他整形手术，有无神经血管畸形，是否曾受外伤等，确保手术安全。诊断标准参照祁佐良教授的颧骨颧弓肥大的诊断标准[3]。根据患者个人特点设计截骨范围，并与患者进行充分沟通，通过模拟颧骨颧弓内推来推测术后面部形态，最终确定整形方案。

1.2 手术方法

1.2.1 器械。超声骨切割系统（PIEZOTOME 2，法国赛特力），工作频率27～36kHz，采用骨刀模式。使用医用钢丝[φ0.3，嘉思特华剑医疗器材（天津）有限公司]进行截骨固定。

1.2.2 手术操作。（1）麻醉方式：进行经鼻气管插管全身麻醉；（2）口内切口：切口前，反复用碘伏稀释液进行口腔消毒。切口位于上颌第一磨牙近中至第二磨牙远中相对应的前庭沟黏膜处，长4.0～5.0cm，呈内弧形。切开黏膜和颊肌，沿颧牙槽嵴向上分离，充分剥离暴露颧骨，分离范围约为1cm；（3）截断及固定颧骨：眼眶骨下约10mm与颧骨额突根部外侧缘最凹点连成的直线与颧颌缝内侧与颧骨额突根部外侧缘最凹点的连线相交，呈“L”形。平行于颧颌缝内侧与颧骨额突根部外侧缘最凹点连线，切除一片小骨块，使之与内推的颧骨契合。在颧骨体截骨断端两侧各打3～5个孔，用钢丝分别穿入，将颧骨调整到适当的位置后，将钢丝旋紧剪断，并将钢丝断头隐藏于下方骨孔内；（4）耳屏前切口：在耳前2～3cm处开长约1cm切口，沿切口垂直钝性分离直至颧弓表面，继续将前后各分离5～10mm，去除边缘的骨膜附着；（5）截断及固定颧弓：在关节结节前，颧弓最狭窄处，作一条与咬合平面呈130。的截骨线，沿切口正下方斜向下截断颧弓，断端后侧用直骨凿凿除楔状骨块，在断端两侧钻孔并顺向穿入钢丝，待颧弓内推至拟定位置，将钢丝旋紧固定，剪断后将断头藏于骨孔内，过程中应避免伤及面部神经血管。用生理盐水冲洗创面，彻底止血后，缝合切口。

2.结果

所有患者未出现超声骨刀对骨组织、血管、肌肉等的损伤。3例患者在截断颧弓进行后端楔状去骨时后端出现小部分缺损，颧骨颧弓复合体内推后能与之齐平，术后骨愈合未受影响。有15例患者复查CT显示颧骨截骨根部留有小部分骨缺损，上颌窦无明显炎症；2例患者出现颧面部麻木，1个月后恢复；1例患者出现颧弓上端愈合不良，但未造成面部凹陷，可经修复改善。术后随访6个月，重新测量面部相关数据，颧骨颧弓明显缩小，且患者正、侧面观明显改善，患者均感到效果满意。

3.讨论

颧骨颧弓肥大矫正术是近20多年来逐渐发展起来的面部轮廓整形手术，就诊者以年轻女性居多。目前，颧骨颧弓整形术式尚未统一确定，术者往往在掌握患者外突类型及患者诉求的基础上，根据自身掌握的技术方法进行手术。口内前庭沟切口可减小手术表面创伤，且耳屏前切口易恢复，避免了瘢痕。两种切口联合的方式更适合年轻患者选择。但手术视野狭小，操作不便。传统截骨工具如来复锯、磨头等震动幅度大，方向不易掌控，且因摩擦生热，容易造成边缘性的骨炭化及坏死，影响骨组织修复和再生能力[4]，后期易出现颧弓上端“V”形骨愈合不良情况。除此之外，传统截骨工具容易引起软组织卷入，对于截骨线周围的软组织来说有较大潜在风险。超声骨刀刀头水平摆动幅度仅为40～200μm，垂直摆动幅度仅为15～60μm，截骨时通过超声波高频振荡的能量将骨组织破碎成微小颗粒，仅作用于对声阻抗高的骨组织，对软组织无切割作用，避免了对黏膜、神经及血管等软组织的损伤[5]。

手术时，应根据颧弓和下颌骨喙突之间的距离选择颧骨颧弓内推程度，以不妨碍下颌骨活动为限。截骨过程中，斜向内侧截骨更易于内推时将断端滑入，且利于骨愈合。在颧牙槽嵴部位截骨时，可通过仅截断骨皮质，达到预防上颌窦慢性炎症的目的[6]。固定颧骨颧弓复合体时，采取不同的高度打孔的三点固定更加稳定，防止颧骨颧弓复合体下滑导致术后面部下垂。在35例患者中有3例患者在劈除楔状骨块时末端上缘出现小三角形缺损，15例患者颧骨截骨根部有小部分骨缺损，但上颌窦并无明显炎症。这提示术前须严格测量，根据X线和CT图给出的相关数据，明确了解操作区域的骨骼结构，凿除截骨区域楔状骨块和制备沟槽时应该由浅入深地进行，避免截取过深导致颧骨颧弓部分缺损。1例患者出现颧弓上端愈合不良，分析其原因，可能与软组织附着点被分离，进食咀嚼时，颧骨颧弓复合体受到咬肌持续牵拉导致下移有关，该类患者在实施颧面部提升后有了明显改善。

综上所述，超声骨刀应用于颧骨颧弓肥大矫正术效果较好，手术的精准度以及安全性得到提高，但操作者必须掌握不同于传统截骨工具的技巧才能应用自如。