腹腔镜下同期结直肠癌和肝转移灶切除术的临床安全性和疗效评估

吕元军 高波 黄硕 刘坤 姜博涛 抚顺矿务局总医院胃肠外科 （辽宁 抚顺 113008）

内容提要： 目的：分析腹腔镜下同期结直肠癌和肝转移灶切除术的临床安全性和疗效。方法：选择在抚顺矿务局总医院胃肠外科就诊的35～72岁结直肠癌肝转移患者资料进行分析，共48例，所有患者按照治疗方案不同分为观察组与对照组，观察组行腹腔镜下同期直肠癌和肝转移切除术，对照组行传统开腹同期直肠癌和肝转移切除术。比较两组患者术后并发症发生情况，比较手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流管留置时间、术后住院时间，随诊1～3年，比较两组患者的生存情况。结果：观察组患者并发症总发生率为8.33%；对照组为25.00%，组间差异显著（P＜0.05）；观察组患者的手术时间短于对照组，术中出血量更少，肛门排气时间、引流管留置时间、术后住院时间均明显短于对照组，组间差异显著（P＜0.05）；两组患者的1年生存率、2年生存率、3年生存率比较，组间均无显著差异（P＞0.05）。结论：腹腔镜下同期结直肠癌和肝转移灶切除术避免了开腹的长切口，术中出血量少，肛门排气时间、引流管留置时间短，利于患者术后恢复，早日出院，术后的并发症更少，并且保证了患者术后远期生存率。

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤，随着生活方式的改变，结直肠癌的发病率在全球呈上升趋势，肝脏是直肠癌最常见的远处转移部位[1]，据报道[2]，肝转移的直肠癌患者自然生存期2年生存率不足50%，目前缺乏一个理想的治疗策略，本研究选择本院就诊的结直肠癌肝转移患者进行治疗、随诊分析，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月～2015年2月在抚顺矿务局总医院胃肠外科就诊的35～72岁结直肠癌肝转移患者48例资料进行分析，其中男29例，女19例，平均年龄（60.3±5.7）岁，直肠癌5例，乙状结肠癌15例，升结肠癌4例，降结肠癌24例；所有患者经肠镜和病理学检查证实为结直肠癌，且增强CT或MRI检查存在肝转移灶。患者的肝功能为Child-Pugh A级，排除心、肺、肾功能不全，肝外转移、结直肠癌肝转移复发者。所有患者按照治疗方案不同分为观察组与对照组，观察组24例，男15例，女9例，平均年龄（60.5±5.4）岁，直肠癌3例，乙状结肠癌7例，升结肠癌2例，降结肠癌12例；对照组24例，男14例，女10例，平均年龄（60.1±6.0）岁，直肠癌2例，乙状结肠癌8例，升结肠癌2例，降结肠癌12例；两组患者的临床资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

对照组行传统开腹同期直肠癌和肝转移切除术：给予患者气管插管全麻，于腹部正中开口，逐层开腹，按照传统手术方法，先行原发灶切除，再行肝转移灶切除术。观察组行腹腔镜下同期直肠癌和肝转移切除术：所有患者接受气管插管全麻，患者取平卧位，CO2建立气腹，腹内压维持12mmHg，置入腹腔镜和操作器械，探查原发性肝转移和系膜淋巴结肿大及盆底情况，确定肿瘤无腹腔播散性转移后，先行结直肠癌手术，超声刀游离结肠系膜、侧腹膜及大网膜，清扫根部淋巴结，使用切割闭合器切断病变肠管，应用腹腔镜下双吻合技术行乙状结肠直肠端端吻合。再对肝转移灶行肝部分切除术，沿肝转移灶边缘0.5cm切开肝组织，完整剥除肿瘤。

1.3 观察指标

观察两组患者术后并发症，比较手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流管留置时间、术后住院时间，随诊1～3年，比较两组患者的生存情况。

1.4 统计学分析

2.结果

2.1 比较两组患者术后并发症发生情况

观察组术后出现腹腔脓肿1例（4.17%）、消化道出血1例（4.17%），观察组患者并发症总发生率为8.33%；对照组术后出现切口感染2例（8.33%）、小肠阻塞1例（4.17%）、腹腔脓肿1例（4.17%）、胆漏1例（4.17%），吻合口瘘1例（4.17%），对照组患者并发症总发生率为25.00%，组间差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 比较两组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、引流管留置时间、术后住院时间

观察组患者的手术时间、肛门排气时间、引流管留置时间、术后住院时间分别为：（283.5±33.8）min，（3.53±0.49）d，（12.4±4.81）d，（1.7±2.8）d，对照组则分别为：（324.6±40.2）min，（3.94±0.68）d，（17.2±7.3）d，（12.4±3.3）d，观察组患者术中出血量为（276.4±58.3）mL，对照组为（789.6±335.8）mL，组间各项差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 比较两组患者的3年生存率

观察组患者1年生存率、2年生存率、3年生存率分别为87.5%（21/24）、70.8%（17/24），25.0%（25/24）；对照组分别为83.3%（20/24）、70.8%（17/24），20.8%（5/24），两组患者组间均无显著差异，无统计学意义（P＞0.05）。

3.讨论

分期手术和同期手术是临床治疗直肠癌争论的焦点，分期手术可使各次的手术创伤变小，患者的耐受性较好，但两次手术意味着患者需要增加麻醉和手术的相关风险，现在多主张一期同时切除肝直肠原发灶和肝转移灶，认为这种方法可以避免两次腹部大型手术的痛苦，疗效更好、安全可行，手术并发症与死亡率无明显增加[3]，且多数研究结果表明[4]，行同期手术的结直肠癌肝转移患者的围术期和远期疗效与分期手术无明显差别。但传统的同期手术切口选择一般为下腹至上腹，有的还会出现横行“十字”型切口，患者创伤较大。

临床对使用腹腔镜单独行结直肠癌手术或肝脏肿瘤手术的优势给予肯定，直肠癌切除术应严格遵循直肠全系膜切除及无瘤原则，为降低术后肝衰竭等严重并发症，肝转移灶切除则应留存足够的残肝量和肝储备功能[5]。本组研究中，采用腹腔镜下同期结直肠癌和肝转移灶切除术的患者，手术时间短于开腹手术的患者，术中出血量少，肛门排气时间、引流管留置时间、术后住院时间均明显更短，比较术后并发症发生情况，采用腹腔镜的患者的发生率更低，但两组患者的1年、2年、3年生存率比较，并无显著差异。

综上所述，腹腔镜下同期结直肠癌和肝转移灶切除术避免了开腹的长切口，术中出血量更少，肛门排气时间、引流管留置时间短，利于患者术后恢复，早日出院，术后的并发症更少，并且保证了患者术后远期生存率。但对于手术方案的选择仍应严格掌握适应症，进行个体化选择，以期延长患者的生命。