肌腱腱病的致病因素分析

段明亮 丁静静

1. 引言

肌腱腱病是最常见的骨骼肌肉系统疾病之一，普遍任务改变是由于长期反复强烈牵拉肌腱而导致肌腱腱病的出现，常发生在竞技体育运动员以及高强度的军事训练的人群中。但最近的研究表明，不仅仅是在以上人群中易于引发肌腱腱病，普通大众也饱受该病的困扰。因此，我们认为肌腱腱病存在多种致病因素，下面我们将从内在因素以及外在因素对该病的成因进行分析探讨，从而为合理的诊断与治疗肌腱腱病做出贡献。

2. 内在因素

内在因素或许是可以改变或不可改变的，与人的身体构成，生活方式，身体健康等有着密切的关联。寻找这些内在因素对系统管理肌腱腱病有着至关重要的作用。

2.1 基因

肌腱腱病的发病机制涉及到遗传因素，Hakim等通过研究一对双胞胎肱骨外上髁痛得到了证实。已经发现，在肌腱腱病区域，不同的基因表达出现了明显的变化，然而这些变化的具体意义尚不明确。研究发现，肌腱病变与COL5A1基因和腱生蛋白-C(TNC)基因的两种变体表达异常有关。COL5A1编码V型胶原蛋白的组分，它的一种特定表型导致胶原蛋白束包裹更加紧密，使能量存储与释放无法平衡，致使肌腱腱病出现。Tenascin-C是一种抗粘着蛋白，对肌腱感受张力负荷的能力起到调节作用。TNC基因变异也与跟肌腱腱病有关，某些多态性会使肌腱腱病症状出现的几率增加六倍。TNC或COL5A1基因内的多态性已被认为与其他损伤如跟腱撕裂有关，但仍存在许多研究与该观点存在冲突。涉及肌腱组织修复的其他因素包括转化生长因子β1(TGF-β1)和生长/分化因子5(GDF-5)。但是遗传学相关研究显示，肌腱腱病患者与对照者之间的TGF-β1表达并无差异。然而，编码GDF-5的基因与跟腱病的出现显著相关，它可以增加跟腱病发生的风险。

2.2 性别

性别对肌腱腱病的影响因人而异，并对不同的肌腱产生不同的影响。女性绝经后表现出较高的肌腱病变及肌腱破裂发生率; 然而这可能与其他因素混淆，例如血脂升高。在对男性运动员的跟腱或髌骨肌腱腱病的研究中发现性别不是主要的影响因素。腱鞘疾病如大拇指腱鞘炎在女性中更为常见，这可能与女性适应与改变炎症反应有关。

2.3 年龄

老龄化被认为是肌腱出现退行性病变的风险因素; 然而仅仅以衰老来解释肌腱腱病产生的原因是片面的。衰老能够影响肌腱的结构和组织学形态，使其刚度增加，以及肌腱峰值应力的减弱。其他研究表明衰老的肌腱中胶原交联增加，含水量和胶原蛋白浓度降低，血液供应减少。总体看来，肌腱承受负荷的能力随着年龄而逐渐降低，特别是对肌腱弹性能量的存储与释放。衰老是肌腱断裂的危险因素，然而负荷的累积也可能是一个因素，因为竞技运动员中表现出较高的肌腱腱病和肌腱破裂率。

2.4 药物

氟喹诺酮类是一类抗生素药物，与肌腱腱病和肌腱破裂的出现密切相关。跟腱是最常受到影响的部位。男性似乎面临更大的风险，并出现剂量依赖性反应。氟喹诺酮被认为通过降低肌腱细胞数量和增加肌腱基质分解而发挥其作用。氟喹诺酮相关性肌腱腱病可能对治疗做出较慢的反应。大量研究认为他汀类药物是造成肌腱腱病的危险因素，但有关证据表明此类药物并不能对肌腱造成损害。许多服用他汀类药物的患者病例报告显示肌腱腱病的发病率增加; 然而最近的系统评价却显示其并没有增加肌腱损伤的风险，相反，辛伐他汀可能会略微降低肌腱腱病的风险。

最后，Dean等研究发现糖皮质激素的局部和全身使用可能会对肌腱组织产生负面影响。局部糖皮质激素注射导致细胞外基质中胶原产生减少，细胞增殖受损，基质破坏增加，因此肌腱细胞的机械负荷耐受性降低。肱骨外上髁痛在经过皮质类固醇注射后，在后期治疗过程中恢复缓慢，效果不佳。虽然已经提出了局部注射和肌腱破裂之间存在关联; 然而很少有证据能够支持这一观点。

2.5 身体健康

肥胖被认为是诱发各种肌肉骨骼疾病的危险因素，并且也被证明是造成肌腱腱病的危险因素之一。尽管肌腱腱病的出现与各种因素相互作用有关，但是通过对照相比，部分肌腱腱病患者中体重指数呈明显升高的趋势。男性和女性的脂肪分布存在差异;男性肌腱腱病患者的中心肥胖程度更高，而女性则表现出脂肪的扩散分布。Malliaras等对男性研究的结果支持这一观点，认为腰围超过83厘米是排球运动员髌骨肌腱病的危险因素，而女性则不然。

与肥胖有关的全身性疾病可能更易于诱发肌腱腱病。II型糖尿病患者肌腱腱病患病率比对照组高出3.6倍。并且在糖尿病患者中发现了他们的肌腱厚度明显增加。其机制可能是通过降低蛋白多糖含量和增加转化生长因子β1(TGF-β1)水平的高血糖。糖尿病还导致晚期糖基化终产物(AGE)的形成增加，其可以产生更多的胶原蛋白交联。增加的AGE含量显示通过减少纤维之间的滑动来减少肌腱的粘弹性特性。胶原蛋白交联的增加能使肌腱刚度增加，而其它的研究则显示出更明显的组织脆弱性。

血脂异常可能通过改变肌腱结构和增加免疫和促炎细胞的水平而使肌腱疼痛及出现病变。在跟腱腱病中观察到的血脂异常与胰岛素抵抗相似，并且已经提出肌腱腱病可能是代谢综合征和心血管疾病的共病。这也可以解释为什么体力活动减少会导致肌腱腱病的出现。肌腱疼痛会进一步减少身体活动。

高胆固醇血症似乎也与肌腱腱病有关，特别是在家族病史中。升高的血脂增加促炎细胞、肥大细胞和巨噬细胞的积聚，并增加肌腱基质中低密度脂蛋白(LDLs)的沉积。许多其他疾病与包括高尿酸血症，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，银屑病关节炎和高血压在内的疾病都与肌腱腱病发生的风险升高有关。

2.6 强度

临床上，肌肉力量较弱通常与肌腱腱病有关。在髌骨肌腱腱病患者和腓肠肌腱腱病患者中，股四头肌的离心力量明显降低。同时也发现跳跃能力减弱等功能障碍的出现。然而Witvrouw 等发现股四头肌和腘绳肌力量与髌骨腱肌腱病的发展之间没有直接关系。考虑动力学链缺陷的重要性，其他区域抗牵拉强度降低可能会使肌腱长期处于高负荷状态，并且在管理肌腱腱病时应该以个体为基础进行评估。

3. 外在因素

不同部位肌腱的外在危险因素不尽相同。在负重运动中可见下肢肌腱腱病，而上肢肌腱腱病则出现在过肩运动如游泳和排球运动中。高能量储存需求的活动是导致肌腱腱病出现的最高风险。肌腱(能量存储)超负荷的常见例子包括：在篮球或排球运动中跳跃，在跑步中的上坡跑步，突然改变运动方向等。

3.1 负荷

肌腱超负荷运转是肌腱腱病出现的一个原因。临床上，需要负荷储存能量的活动(例如跑步中的跟腱)与肌腱疼痛的出现相关。虽然以前的术语已经提到肌腱腱病是“重复性劳损”，但高频周期负荷的运动，如低能量储存的骑行和划船，肌腱腱病的发病率并不高。

负荷量在肌腱腱病的出现过程中非常关键，女性篮球运动员中出现髌骨肌腱腱病理的平均每周训练2.14小时，时长高于他们中的无伤痛运动员。训练的时长与游泳者的冈上肌腱腱病显著相关。训练量增加也是排球运动员髌骨肌腱腱病的危险因素。这些发现类似于其他运动相关的损伤，例如在棒球运动员和板球运动员中看到的那些。

虽然总的负荷量很重要，但负荷和训练误差的变化是许多肌肉骨骼病变的关键因素，包括肌腱病变。而最佳的负荷量似乎是对肌腱具有保护性的，而过量或不足的负荷会导致更大的风险。Orchard等发现中等强度负荷量(3个月)对板球运动员肌腱部位有保护作用。临床上，肌腱病变常常在训练负荷变化后出现。这可能是在训练周期中，激烈的竞争导致的变化，甚至是设备或鞋子不适而导致的。在恢复训练后的一个赛季开始时，经常会看到肌腱腱病增加的情况，这也可能与休赛期的负荷不足和恢复训练的负荷相对增加有关。

虽然大多数研究涉及肌腱超负荷，可能会导致肌腱疼痛和症状，因为它可能会降低负荷能力，使个体处于肌腱腱病的危险之中。久坐的个体在发生不习惯性活动(因为它超过其负荷能力)时也具有出现肌腱病的风险。这已经在肩袖肌腱病中提出，常见于不经常运动的老年患者。如果运动员在长时间休赛期或受伤后恢复训练，也可能会看到负荷不足。负荷的重要性被以下事实所强化：完全休息的症状性肌腱腱病患者一旦重新开始负荷时经常导致肌腱腱病恶化。

4. 结论与展望

经过上述总结、分析与讨论，发现肌腱腱病的致病因素多而复杂，多种因素相互交叉共同作用于肌腱腱病，这导致在治疗该病的过程中存在大量的困难。因此，在预防与治疗肌腱腱病的同时，要对肌腱的正常结构进行彻底的了解，同时也需要对致病的因素进行透彻的分析，已达到最佳的治疗与预防效果。