顽固性肱骨内上髁炎的外科治疗体会

李左安+张旭鸣+何武兵+杨新

【摘要】 目的：探讨顽固性肱骨内上髁炎的外科治疗的临床效果。方法：回顾性分析2009年5月-2016年10月笔者所在科室采用外科手术治疗的21例顽固性肱骨内上髁炎，男8例，女13例，年龄42～66岁，平均49.2岁。术中清除变性肌腱病灶，增生的病理组织等。术后随访并采用VAS评分、Nirschl&Pettrone分级法、握力测定对其疗效进行评定手术效果。结果：21例病例术后随访7～22个月，平均16个月，术前静息VAS评分（3.66±1.23）分，术后（0.66±0.51）分，术后明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）；术前重体力劳动VAS评分（7.22±1.79）分，术后（1.05±0.97）分，明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）；术前握力（15.57±6.36）kg，术后（28.72±5.91）kg，明显升高，差异有统计学意义（P<0.001）。结论：手术治疗顽固性肱骨内上髁炎效果确切可靠。

【關键词】 顽固性； 肱骨内上髁炎； 手术治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.34.082 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）34-0167-02

Surgical Treatment of Intractable Medial Epicondylitis/LI Zuoan，ZHANG Xuming，HE Wubing，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（34）：167-168

【Abstract】 Objective： To observe the clinical outcomes of surgical treatment of intractable medial epicondylitis.Method： From February 2009 to March 2016，21 patients（8 male and 13 female） with intractable medial epicondylitis underwent open surgery，the degenerated tissue and scar at the starting points of pronator teres tendons were resected. A visual analog scale（VAS），Nirschl&Pettrone grading and the power of gripping measurement were used to evaluate the result of operation pre-and posttreatment at the follow-up.Result：All the 21 patients were followed up for an average period of 16 months（7-22months）.VAS scores were significantly reduced compared with the pretreatment score，the differences were statistically significant（P<0.001）.The power of gripping increased from （15.57±6.36）kg preoperatively to （28.72±5.91）kg at the follow-up，the difference was statistically significant（P<0.001）. Conclusion： The results indicate that surgical treatment could be a effective method for intractable medial epicondylitis.

【Key words】 Medial epicondylitis； Surgical procedures； Operative

First-authors address：Provincial Medical School of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

肱骨内上髁炎（medial epicondylitis）又称高尔夫球肘，是一种肘关节内侧髁及其周围软组织慢性损伤性疾病，是肘关节内侧疼痛最常见的原因[1-2]，多发生于四五十岁[3]。常表现为肘关节内侧疼痛，随前臂屈曲旋转而加重，病变部位最常见于桡侧腕屈肌及旋前圆肌的肌腱止点处，体检可发现肘关节内侧髁压痛[4]。大多数患者可通过肘关节的休息制动，药物控制，理疗，甚至局部封闭等保守治疗取得满意效果[5]；董博等[6]用射频热凝术微创治疗肱骨内上髁炎也取得满意效果。但仍有部分病例迁延不愈，反复发作，严重影响工作、生活，甚至需要手术治疗[7]。本文就近年笔者所在医院收治的21例行外科治疗的顽固性肱骨内上髁炎患者的资料进行回顾性分析总结，探讨顽固性肱骨内上髁炎的外科治疗可行性，为治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年5月-2016年10月的21例患者，其中男8例，女13例，年龄42～66岁，平均49.2岁，所有选入手术的患者术前均接受过保守治疗，治疗时间为9～38个月，其中5例经过3次或者3次以上局部激素封闭治疗，9例接受5周以上的手法按摩治疗（1～3次/周），6例接受3个月以上不定期理疗（每个月大于3次），治疗后患者症状依然严重，严重影响正常工作生活，且病情超过6个月。

1.2 方法endprint

1.2.1 手术方法 麻醉方案采用臂丛神经阻滞麻醉或者气管插管全麻。患者取平卧位，于上肢根部捆绑气囊止血带，在内上髁前方1 cm处做纵行切口，视手术需要适当延长切口长度，切口长度约1.5～3 cm不等，显露并保护前臂内侧皮神经，逐层钝性分离，暴露肱骨内髁处的肌腱，可见病变肌腱周围慢性炎症组织增生、粘连，局部肌腱可见明显退变，光泽度降低，弹性减退，肌腱出现萎缩，并有慢性疤痕组织；曾有接受过封闭治疗者有2例出现肌腱钙化；术中清除慢性炎性增生组织、慢性疤痕组织，生理盐水清洗完毕后用1.0 cm克氏针在内上髁处钻孔3～5个小孔至新鲜出血；置引流片1条，逐层缝合，加压包扎伤口。

1.2.2 术后处理 术后予以消肿消炎止痛等处理，肘关节屈曲90°位石膏托固定；术后24 h伤口换药时拔出引流片，石膏固定肘关节3周，拆除石膏后在门诊专科医生指导下循序渐进行肘关节主动功能锻炼，非锻炼时间患肢用吊带悬挂保护4周。

1.3 观察指标

术后随访观察7～22个月，评价16个月，随访结束时采用VAS评分（在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度）、Nirschl&Pettrone分级法（总分100分，其中疼痛45分、运动功能20分、稳定性10分、日常活动25分；90分以上为优， 75～89分为良、60～74分为中、小于60分为差）、握力测定（采用握力器测试法）对其疗效进行评定手术效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后切口均1期愈合，无感染。术前静息VAS评分（3.66±1.23）分，术后（0.66±0.51）分，术后明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）；术前重体力劳动VAS评分

（7.22±1.79）分，术后（1.05±0.97）分，明显下降，差异有统计学意义（P<0.001）；术前握力（15.57±6.36）kg，术后（28.72±5.91）kg，

明显升高，差异有统计学意义（P<0.001），见表1。用Nirschl&Pettrone分级法评估本组病例，发现本组优10例（47.6%），良8例（38.1%），尚可3例（14.3%），总体治疗效果满意达18例（85.7%）。

3 讨论

反复牵拉屈肌及旋前肌，造成肘关节内侧止点处肌腱的过度损伤是肱骨内上髁炎的根本发病原因，也常累及指浅屈肌腱和尺侧腕屈肌腱[8]；肱骨内上髁炎病变肌腱组织的病例特点是：肌腱的微小撕裂伤及退变，退变的肌腱因不能很好的得到修复，加上炎症介质的浸润而进入慢性病理状态，肌腱内正常组织被慢性炎性组织替代，最终出现肌腱组织异常增生，变性疤痕化[9-10]；反复炎性刺激导致粘连，炎性介质的聚集对内上髁周围的神經末梢产生刺激引起肱骨内髁疼痛不适。据以上叙述，故顽固难治性肱骨内上髁炎保守治疗无效的基础上可尝试手术治疗。

手术的目的是清除肱骨内上髁周围、屈肌总腱起点处、尺侧腕屈肌腱及旋前圆肌止点等处的慢性炎症组织、退变组织，通过在内上髁处用1.0克氏针钻3～5个骨孔改善局部血供，为局部肌腱组织提供较好的周围环境，有利于康复。本组手术全部采用传统的纵行劈开旋前圆肌的入路来暴露深层的肌腱组织，以达到清除慢性炎症组织和退变组织的目的，手术损伤小，康复较快。Gabel等[11]通过外科方式治疗26例肱骨内上髁炎，发现优良率可达到87%；Shahid等[12]对15例难治性肱骨内上髁炎患者采取手术治疗，取得满意效果，术后通过平均66个月的随访，术后握力平均增加10 kg，术后DASH评分下降25.7分，93%患者获得满意的功能，基本没有特殊不适。

肘关节解剖相对复杂，手术要尽量彻底清除病变组织，注意保护侧副韧带、尺神经，出现肌腱止点损伤时建议用带线铆钉重建肌腱止点[13]，本组病例未出现肌腱止点大面积损伤情况；病变组织清除、骨赘清除的创面上用1.0克氏针钻孔，有利于改善肱骨内上髁血液循环及局部组织环境，有利于软组织修复；有尺神经症状的病例，要进行必要的松解，甚至行尺神经前置术[14]，本组病例未见明显尺神经症状者，未做尺神经松解前置。

手术治疗顽固性肱骨内上髁炎，可以彻底清除病变组织，改变局部环境，可以明显改善症状。但本组病例样本数小，随访时间也不够长，有待进一步继续研究观察以期获得更好的临床经验。

参考文献

[1] Taylor S A，Hannafin J A.Evaluation and management of elbow tendinopathy [J].Sports Heathy，2012，4（5）：384-393.

[2] Inagaki K.Current concepts of elbow-joint disorders and their treatment[J].J Orthop Sci，2013，18（1）：1-7.

[3] Walker-Bone K，Palmer K T，Reading I，et al.Occupation and epicondylitis： a population-based study[J].Rheumatology （Oxford），2012，51（2）：305-310.

[4] Jennifer M W. Epidemiology of lateral and medial epicondylitis in a military population[J].Mil Med，2010，175（5）：336-339.endprint

[5]陈志生.肩肘常见筋伤与颈椎病相关性的观察[J].中国中医骨伤科杂志，2006，20（5）：37-39.

[6]董博，杨利学，谭龙旺，等.射频热凝术微创治疗肱骨内上髁炎36例[J].中国中医骨伤科杂志，2012，20（5）：38-39.

[7] Donald H，Robert A.实用骨科运动医学[M].陈世益，译.北京：人民军医出版社，2008：293.

[8] Suresh S P S， Ali K E， Jones H. Medial epicondylitis： is ultrasound guided autologous blood injection an effective treatment[J].Br J Sports Med，2006，40（11）：935-939.

[9] Ciccotti M G，Ramani M N. Medial epicondylitis[J].Tech Hand Up Extrem Surg，2003，7（4）：190-196.

[10] Katsunori I.Current concepts of elbow-joint disorders and their treatment[J].Jap Orthop Assoc， 2013，18（1）：1-7.

[11] Gabel G T， Morrey B F. Operative treatment of medical epicondylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy at the elbow[J]. J Bone Joint Surg Am，1995，77（7）：1065-1069.

[12] Shahid M，Wu F，Deshmukh S C.Operative treatment improves patient function in recalcitrant medial epicondylitis[J].Ann R Coll Surg Engl，2013，95（7）：486-488.

[13]鄧银栓，唐康来，李辉，等.伸肌腱止点清理带线锚钉修复治疗顽固性网球肘的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（1）：1-6.

[14]曲连军，潘昭勋，孙超，等.关节镜微创技术治疗顽固性肱骨内上髁炎[J].中国矫形外科杂志，2013，21（17）：1771-1774.endprint