膝关节周围骨肉瘤保肢手术疗效及预后分析

谭平先，沈靖南，王晋，黄纲，尹军强，邹昌业，谢显彪

(1.广东省深圳市龙岗中心医院脊柱外科，广东深圳 518116；2.中山大学附属第一医院骨肿瘤科，广东 广州 510080)

骨肉瘤多发于青少年人群，主要发病部位位于膝关节周围的股骨下端和胫骨上端，新辅助化疗的应用和影像学技术的提高，使外科手术边界更加精确，保肢手术有着明显的功能优势和美观效果，在四肢恶性肿瘤治疗的应用越来越普及，截肢手术日趋减少[1-2]。保肢手术多选择人工膝关节假体置换，异体同种关节移植，自体肿瘤骨灭活后再植等，可以保留关节活动度和大部分肢体功能。虽然保肢手术有着较多的优点，但是由于手术切除了大块的骨、关节、肌肉等组织，术后存在着关节稳定性较差、部分功能缺失、肢体功能常无法完全恢复及恢复期较长等缺点。广泛或根治性切除手术要牺牲膝关节周围正常的肌肉、组织，肿瘤切除后往往皮下就是假体，皮肤缺损、坏死及伤口感染等并发症发生的风险大[3-4]。特别是胫骨上段骨肉瘤，局部软组织覆盖差，要进行髌韧带止点重建恢复伸膝功能，手术难度更大。我们回顾性研究了1998年至2008年间选择保肢治疗的膝关节周围骨肉瘤患者资料，对手术效果、肢体功能、术后并发症及预后生存进行分析、评估，以期为今后的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入标准：膝关节周围骨肉瘤、选择保肢治疗、有随访及资料齐全的患者。排除标准：非膝关节周围骨肉瘤、截肢治疗、失访及资料不全的患者。1998—2008年期间共有120例患者符合纳入标准。其中男75例，女45例，年龄5～48岁，平均18.9岁。股骨下端骨肉瘤78例，胫骨上端骨肉瘤42例。术前发生病理性骨折3例(见表1)。

表1 120例膝关节周围骨肉瘤患者的基本情况

1.2 诊断及外科分期 根据病史、体征，结合全身及局部病灶的X线、CT、MRI等检查及术前活检病理结果确定骨肉瘤诊断(临床、影像、病理三结合)，120例患者术前均行肿瘤活检检查，其中穿刺活检114例，切开活检6例。120例患者中Enneking分期ⅡB期113例，Ⅲ期7例。

1.3 治疗方法 根据影像学肿瘤边界，外科广泛或根治性切除原发性肿瘤，选择人工关节假体、异体骨关节等方式重建保肢，术前、术后联合化疗。术前化疗一般最少3个疗程，甲氨蝶呤单药治疗，阿霉素单药或联合顺铂治疗，均静脉用药。术后化疗一般最少9个疗程，以甲氨蝶呤、异环磷酰胺单药治疗，交替阿霉素单药或联合顺铂治疗，均静脉给药。化疗后出现骨髓抑制情况按骨髓抑制的分级给予相应处理。规范化疗的定义为患者术前至少完成3次足量化疗，术后至少完成9次足量化疗。手术方法根据骨骼肌肉肿瘤系统Enneking外科分期系统，进行原发肿瘤的广泛或根治性切除，肢体缺损选择可延长型肿瘤假体、组配式肿瘤假体、假体异体骨复合物或异体骨进行重建。

1.4 术后随访 术后化疗期间，每3个月复查肺部CT和手术肢体部位X线检查，早期发现肺转移和局部复发。完成术后化疗后前2年，每3个月复查肺部CT和患肢X线片，第3年以后每半年复查肺部CT和患肢X线片。5年后每年复查肺部CT和患肢X线片直至10年，除了死亡患者，其他患者随访至少1年以上，随访记录患者基本资料、肿瘤分期、手术切除边缘，重建类型、病理类型、术后并发症、肢体功能、肺转移、肿瘤复发、生存时间及患者死亡时间等情况。应用骨与软组织肿瘤协会(musculoskeletal tumor society，MSTS)评估患者术后肢体功能情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 10.0软件对数据进行统计学处理，计量资料应用方差分析，计数资料应用χ2检验，设定P<0.05为差异有统计学意义。生存期为从确诊至死亡时间或最后一次随访时间；无病生存期为从确诊至肺转移或局部复发时间；应用Kaplan-Meier曲线描绘生存曲线和无病生存曲线。

2 结 果

2.1 患者生存情况 120例膝关节周围骨肉瘤患者的5年总生存率61.8%，规范化疗患者5年生存率71.6%，不规范化疗患者5年总生存率40%，两者之间差异有统计学意义(P<0.01)。股骨下端骨肉瘤患者5年总生存率62.9%，胫骨上端骨肉瘤患者5年总生存率60.8%，两者之间差异无统计学意义(P=0.94)。9例(7.5%)患者出现肿瘤局部复发，其中股骨端肿瘤局部复发6例，胫骨端肿瘤复发3例(P=0.66)；31例患者发生肺转移，其中股骨下端肿瘤出现肺转移22例，胫骨上端出现肺转移9例，两者之间差异无统计学意义(P=0.41，见表2)。

2.2 肢体功能情况 120例患者MSTS功能评分平均25.47分，各单项中功能及情绪接受评分最低，分别为3.55分和3.42分，疼痛(4.8)、步态(4.7)、行走(4.5)及支撑单项(4.6)评分满意度高，均在4.5分以上。

股骨下端骨肉瘤假体置换后膝关节屈曲度受影响较大，平均膝关节屈曲度(103.6±27.93)°，胫骨上端肿瘤假体置换后对膝关节屈曲度影响较少，平均(112.2±30.97)°，两者之间差异无统计学意义；9例股骨下端保肢患者术后发生膝关节伸直缺失，平均缺失度数(8.56±3.64)°；18例胫骨上端保肢患者出现不同程度膝关节伸直缺失，平均缺失度数(14.5±7.16)°，两者之间差异有统计学意义(P=0.03，见表3)。

2.3 并发症发生情况 120例患者术后统计共42例发生了并发症，其中12例患者发生了至少2起以上的并发症，深部感染共13例，其中股骨下端肿瘤保肢8例，胫骨上端肿瘤保肢5例；假体松动7例，其中股骨端假体4例，胫骨端假体3例；假体断裂5例，其中股骨端断裂3例，胫骨端断裂2例；另外，胫骨上端骨肉瘤保肢后有2例出现髌韧带止点撕脱(见表4)。

表2 股骨下端和胫骨上端骨肉瘤患者术后生存状况比较

表3 股骨下端与胫骨上端骨肉瘤患者保肢术后肢体功能比较

表4 股骨下端与胫骨上端骨肉瘤患者保肢术后并发症发生情况比较

2.4 并发症治疗情况 9例患者出现肿瘤局部复发，其中1例为软组织肿瘤复发，选择肿瘤再次切除，另外8例选择截肢手术，复发时间为术后3～34个月，平均10.5个月。5例假体发生断裂进行再次翻修重建，7例因假体松动进行翻修治疗，术后假体断裂或松动发生时间为4～8年，平均5.6年。术后继发性深部感染13例，其中3例假体感染和1例异体骨感染进行了翻修手术，5例假体感染行关节腔切开清创冲洗治疗，3例假体感染及1例移植异体骨感染选择截肢，术后假体感染发生时间为3～26个月，平均7.9个月。

3 讨 论

股骨下端和胫骨上端的膝关节周围是骨肉瘤的高发部位，约占全部骨肉瘤的75%左右[5]，在化疗和新辅助化疗应用之前，截肢手术是治疗骨肉瘤的唯一手段，5年生存率仅10%～20%[6]。随着影像技术、材料科学及外科手术技术的发展和提高，应用组配式金属假体、异体骨及骨假体复合物等材料对肿瘤进行扩大切除术重建肢体功能的保肢手术得到了长足的发展，保肢手术不但可以达到和截肢手术相似的局部复发控制率，而且大部分肢体功能得以保留。因此保肢手术在一定范围内已替代截肢手术，截肢仅在特殊情况下选择应用。笔者对1998年至2008年间膝关节周围骨肉瘤的临床病例资料进行了回顾性分析，膝关节周围骨肉瘤保肢手术患者5年总生存率为61.3%、无病生存率为51.2%，规范化疗5年生存率是71.6%，不规范化疗患者5年生存率是40%(两者间差异有统计学意义)，再次截肢率10%，患者肢体功能MSTS评分84.9%。保肢手术是治疗膝关节周围骨肉瘤重要的手术方式，能够保留肢体大部分功能。但也有着术后并发症高、肿瘤局部复发、假体断裂和松动等缺点，其中肿瘤局部复发和假体感染是再次截肢的主要原因。

四肢骨肉瘤手术治疗选择方式主要有截肢和保肢，新辅助化疗的引入结束了单纯截肢手术治疗肢体骨肉瘤的历史，使保肢手术成为可能并日益普及，保肢手术的优势显而易见，保全了大部分肢体功能，提高了患者生存的信心，避免了截肢手术造成的外观缺陷及心理阴影的影响[7-10]。而且，采用保肢与截肢手术方式的患者术后生存率相似，并不增加病死率及复发率[9，11]。但由于术后存在着肿瘤局部复发、假体感染、松动和断裂等问题，保肢术后有着一定比例的再次截肢概率。文献[12-15]报道再次截肢率1.2%～20%，导致再次截肢的主要原因是肿瘤局部复发和假体感染。本组病例共有12例患者发生再次截肢，其中肿瘤局部复发8例，假体感染4例，与文献报道相似，局部复发和假体感染多发生在术后3年之内。控制肿瘤局部复发和假体感染是减少再次截肢率的关键，也是影响假体近期寿命的主要因素[16-17]。异体骨关节等生物型重建不用担心发生松动、翻修的问题，但人工关节假体存在着远期假体松动、断裂需要翻修治疗的风险，由于肿瘤扩大或根治性切除要牺牲部分正常的骨、肌肉等组织，往往造成巨大的骨、软组织缺失，选择假体修复、重建肢体功能增加了假体松动、断裂的风险。特别是青少年人群，患者年轻、预期寿命长、运动量大、活动多，更容易发生假体松动、断裂。保肢后的翻修手术有着很大的难度和挑战。

本组患者术后最后随访时下肢MSTS功能评分平均为25.47分，患者术后肢体功能有部分丧失。分析MSTS评分中的各项指标，发现肢体功能和情绪接受程度评分最低，而疼痛、步态、支撑评分均较高，骨肉瘤多发生在青少年人群，这个年龄段的人多喜欢体育活动，广泛或根治性的肿瘤切除必然要求牺牲了大块的骨、关节及肌肉等组织，关节稳定性差，患者术后的肢体功能只能满足日常简单的生活行走功能，大多数患者的膝关节丧失了体育活动、娱乐的功能，导致患者对肢体功能和情绪接受度的不满。患者对MSTS评分中的疼痛、步态及支撑的评分较为满意，肿瘤手术切除、假体重建满足了患者基本生活所需的肢体功能要求。多数文献[18-21]报道股骨下端骨肉瘤保肢后肢体功能优于胫骨上端骨肉瘤，这一差异主要是由于胫骨上端肿瘤切除假体置入后还需要重建髌韧带或髌韧带止点，造成伸膝装置力量减弱。因此，寻求更好的髌韧带止点重建方法对解决胫骨上端骨肉瘤切除后伸膝功能的恢复仍需进一步研究[22]。

本组研究尚存在较多的不足之处，比如对规范化疗的理解有着不同的差异，患者体质的差异会导致对化疗药物耐受程度的不同，不同的个体之间很难用统一化疗药物剂量实施化疗。另外，我们的研究没有比较传统铰链式膝关节与旋转铰链式膝关节术后功能的差异、早期保肢技术和如今成熟的保肢技术之间肿瘤局部复发率的差异，我们在今后的研究和临床工作中会对这些方面的不足之处给予重视，并争取在今后的工作中努力弥补这些缺陷和不足，使我们的随访资料更趋可靠、完整。

总之，保肢手术联合新辅助化疗治疗膝关节周围骨肉瘤有着较好的临床疗效，患者5年总生存率可达70%左右，肢体功能总体比较满意，肿瘤局部复发和感染是导致保肢治疗再次截肢的主要原因，人工关节假体松动、断裂是影响假体中、长期寿命的主要因素。

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