三腔导尿管球囊、COOK球囊、欣普贝生三种不同方法对孕晚期促宫颈成熟与引产效果观察

★ 侯海静 陈羽 余颖 李彩红

(浙江省舟山医院产科 浙江 舟山 316021)

对临床发现高危妊娠者，适时终止妊娠对于保障母婴安全非常重要[1]，提高引产成功率关键是提高宫颈成熟度[2]。目前临床常用的促宫颈成熟方法有：药物(缩宫素、前列腺素制剂)、机械方法(水囊)，欣普贝生是一种前列腺素E2制剂，置入阴道后穹窿能持续控释，对宫颈成熟有较强效果，国内外应用广泛，且目前临床证实安全、有效[3-6]。我科临床应用欣普贝生后发现，新生儿窒息率、分娩并发症(胎儿窘迫、强直性宫缩、急产、产道裂伤)的发生率高，故临床应用有顾虑。目前COOK球囊对促宫颈成熟在国内外也已得到较广泛应用，但因价格昂贵，部分患者不愿接受，本研究主要是对三腔导尿管与COOK球囊、欣普贝生促宫颈成熟与引产的疗效及并发症进行对比，选出一种应用方便、价廉物美、低并发症的引产方法，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年4月—2017年4月我院收治的有引产指征的孕妇120例为研究对象(其中80例为妇保院区的孕妇)，年龄20～40岁，平均年龄(25.3±6.2)岁，所选对象均为孕37～42周，无分娩先兆，初产单胎头位孕妇，胎儿、胎盘正常，无剖宫产史，宫颈评分≤6分。引产指征包括：孕周≥41周、孕妇合并高血压或糖尿病、B超提示羊水指数少(羊水指数40～80mm)、胎盘功能下降需终止妊娠。我院区的40位孕妇归入试验组，妇保院区的80例随机归入COOK组及欣普贝生组。三组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 三腔导尿管组采用球囊促宫颈成熟，12小时后取出并评价宫颈Bishop评分，人工破膜，观察2小时后小剂量缩宫素针静滴引产，具体如下：(1)操作前排除阴道无感染、无胎膜早破；(2)知情告知；(3)孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，用无齿卵圆钳钳夹导尿管缓慢插入宫颈内口上方；(4)往球囊内缓慢注入生理盐水50mL，并牵引使之对宫颈内口施压，同时确认球囊放置成功，用无菌纱布包裹导尿管外露部分并固定于大腿内侧；(5)胎心监护2小时无异常返回病房观察，孕妇可以自由活动。

COOK球囊组采用球囊促宫颈成熟和引产，孕妇取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，用无齿卵圆钳将COOK球囊置入宫颈，使两个球囊均进入宫颈管，用60mL生理盐水注入宫颈球囊阀，充盈后，将球囊往后拉至子宫球囊紧贴宫颈内口，而阴道球囊位于宫颈外口，用生理盐水40mL注入阴道球囊内，取出扩阴器，继续往两球囊注入生理盐水，两球囊内最大液体可容80mL，具体可根据患者的感受决定，观察2小时返回病房，12小时取出球囊，取药前再次宫颈Bishop评分，人工破膜，破膜1小时后无规律宫缩给小剂量缩宫素引产。

欣普贝生组利用药物促宫颈成熟和引产，具体方法如下：(1)孕妇引产前宫颈Bishop评分；(2)孕妇后穹窿放置欣普贝生1枚，平卧2小时；(3)胎心监护2小时无异常返回病房继续观察；(4)孕妇如出现临产、破膜、强直性宫缩、胎儿窘迫、放置24小时均需取出，如24小时取出宫缩不规律，可30分钟后加用小剂量缩宫素静滴，取药前再次宫颈Bishop评分。

1.3 观察指标 促宫颈成熟效果的判定：宫颈Bishop评分提高≥3分为显效，提高≥2分为有效，<2分为无效[7]。另观察的指标有分娩结局、置入球囊或药物至宫缩诱发时间、缩宫素使用率、缩宫素用后临产时间、总产程、产后出血、新生儿窒息率、分娩并发症(胎儿窘迫、强直性宫缩、急产、产道裂伤)。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 三腔导尿管组分别与COOK球囊组、欣普贝生组促宫颈成熟效果比较 三腔导尿管组与COOK球囊组、欣普贝生组的总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1-2。

表1 三腔导尿管与COOK球囊促 宫颈成熟效果比较(n=40) 例

注：与COOK球囊组比较，▲P>0.05。

表2 三腔导尿管与欣普贝生组促 宫颈成熟效果比较(n=40) 例

注：与欣普贝生组比较，▲P>0.05。

2.2 三腔导尿管组分别与COOK球囊组、欣普贝生组分娩方式比较 三腔导尿管组40例中，34例阴道分娩，6例剖宫产，COOK球囊组40例中，35例阴道分娩，5例剖宫产，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。欣普贝生组40例中，28例阴道分娩，12例剖宫产，与三腔导尿管组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3-4。

表3 三腔导尿管与COOK球囊分娩 方式比较(n=40) 例

注：与COOK球囊组比较，▲P>0.05。

表4 三腔导尿管与欣普贝生分娩方式比较(n=40) 例

注：与欣普贝生组比较，▲P<0.05。

2.3 三腔导尿管组分别与COOK球囊组、欣普贝生组分娩时产程情况比较 三腔导尿管与COOK球囊应用后宫缩较弱，40例中仅4例为宫缩自行发动未使用缩宫素，36例均因宫缩弱给人工破膜及小剂量缩宫素引产，宫缩发动及缩宫素应用后临产时间无统计学差异(P>0.05)。欣普贝生组应用后促宫颈成熟的同时能诱发宫缩，4～12小时左右宫缩诱发，仅4例需缩宫素引产，与三腔导尿管组差异显著，有统计学意义(P<0.05)。见表5-6。

表5 三腔导尿管与COOK球囊分娩时 产程情况比较(n=40) 例

注：与COOK球囊组比较，▲P>0.05。

表6 三腔导尿管与欣普贝生分娩时 产程情况比较(n=40) 例

注：与欣普贝生组比较，▲P<0.05。

2.4 三腔导尿管组分别与COOK球囊组、欣普贝生组分娩并发症比较 放置三腔导尿管40例中，仅1例急产、1例产后出血、1例新生儿窒息，与COOK球囊组差异无统计学意义(P>0.05)。放置欣普贝生组40例中，6例强直性宫缩、胎儿窘迫取出后该剖宫产，胎盘早剥3例行剖宫产，5例急产、3例产后出血、4例新生儿窒息，与三腔导尿管组差异有统计学意义(P<0.05)。见表7-8。

3 讨论

临床工作中，对延期妊娠、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎儿生长受限、羊水过少等高危妊娠需适时终止妊娠，但往往因为宫颈不成熟引产成功率下降，在前列腺素及球囊促宫颈成熟方法应用于临床前，常用方法是地西泮加小剂量缩宫素引产，但效果欠佳，目前促宫颈成熟的方法主要有：前列腺素制剂欣普贝生、机械性扩张如COOK球囊、Foleys管[8]，考虑COOK球囊费用较贵，我科2016年4月采用三腔导尿管扩张宫颈、破膜加小剂量缩宫素促宫颈成熟及引产，本资料显示COOK球囊与三腔导尿管在使用前后宫颈Bishop评分比较无差异，与应用欣普贝生亦无差异。

表7 三腔导尿管与COOK球囊比较 分娩并发症比较(n=40) 例

注：与COOK球囊组比较，▲P>0.05。

表8 三腔导尿管与欣普贝生 分娩并发症比较(n=40) 例

注：与欣普贝生组比较，▲P<0.05。

3.1 三种引产方式的优缺点 三腔导尿管及COOK球囊促宫颈成熟的机制是通过球囊机械性扩张和压迫宫颈，通过机械性刺激和剥膜作用诱发子宫周围蜕膜处外周的内源性前列腺素和缩宫素的分泌，从而协同促进宫颈成熟，最终诱发宫缩。COOK球囊为双球囊，阴道内、外球囊将宫颈内球囊固定于宫颈内口，宫颈扩张作用较强。球囊80mL，孕妇放置后有阴道不适感，且短时间宫颈内口置入80mL水囊发生胎盘早剥风险增加，三腔导尿管球囊是单球囊，球囊内注入生理盐水50mL，量少，孕妇一般无明显不适，未发生1例胎盘早剥，用后观察12小时取出，初产妇球囊应用时无自发宫缩发动，观察期间无需特殊处理，不影响晚上休息，次日取球囊后人工破膜方便观察羊水性状，孕妇可自由活动。且价格便宜，孕妇容易接受，即使中转剖宫产孕妇及家属因采用此种方法引产引发纠纷无1例发生。导尿管有三腔，如有出血，血可自另一腔排出，方便观察。缺点是需排除阴道感染，阴道清洁度差不能用，另孕妇肥胖、阴道壁彭隆难以暴露宫颈致置管失败，所以应用前要告知孕妇及家属有失败可能。欣普贝生是通过外源性前列腺素类药物的缓慢释放，从而促进宫颈成熟诱发宫缩。阴道给药，使用方便，其副作用有恶心、呕吐、腹泻，用药后宫缩发动4～12小时左右，宫缩间隙短、强度强但持续时间短不利于宫口扩张，且产妇因宫缩紧比较烦躁不利于分娩，欣普贝生药物引产不宜控制剂量，宫缩紧一旦取出宫缩缓解甚至消失，持续用药容易引起宫缩不协调，宫缩过强增加急产、产道裂伤、胎儿窘迫、新生儿窒息风险，用药后宫缩发动时间为4～12小时左右，如上午放置，临产正好是晚上10～12点左右，产妇主诉腹痛难忍，医护要严密观察宫缩、胎儿情况，影响孕妇休息，也增加医护工作负担，导致医生使用欣普贝生的依从性下降。

3.2 三种引产方法的孕妇选择及临床关注点 欣普贝生引产的特点是易出现子宫过度刺激，宫缩过频，而出现胎儿窘迫及羊水混浊，应用欣普贝生后有孕妇因宫缩持续时间短宫口不能扩张，孕妇不能很好休息疲劳放弃阴道试产，多数有第一产程潜伏期、活跃期、第二产程、总产程缩短，导致胎盘早剥、急产、产道裂伤、新生儿窒息抢救、产后出血概率增加[9-10]，根据欣普贝生的优缺点临床要选择胎儿中等大小，胎先露入盆，胎儿偏大、先露未入盆、羊水过少尽量不选。

三腔导尿管球囊引产前首先要排除头盆不称，球囊引产如胎先露未入盆暂不要破膜，防破膜后脐带脱垂，可在取球囊后小剂量缩宫素引产，待胎先露下降后再破膜。有报道球囊放置后增加产褥感染风险，因此应用球囊前必须做阴道分泌物检查及培养，为防止孕妇急诊入院阴道分泌物检查来不及，我院规定在孕36周行阴道分泌物细菌培养，可以及早用药，以备措手不及。临床上遇到比较肥胖的孕妇，宫颈无法暴露置管困难只能选择其他方式，为避免不必要的医疗纠纷，放置前告知非常重要。

本研究从三组应用后在促宫颈成熟、分娩方式、产程情况及分娩并发症进行比较，发现三腔导尿管球囊联合破膜、小剂量缩宫素促宫颈成熟及引产效果与COOK组无差异，与欣普贝生组比较促宫颈成熟效果相当，但在分娩并发症方面显著低于欣普贝生。三腔导尿管球囊在孕足月妊娠计划终止妊娠中具有应用方便、安全、有效，可谓价廉物美，值得临床推广，特别适合医疗条件相对薄弱的的基层医院。

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