椎旁肌间隙入路与后正中入路用于胸腰椎骨折手术治疗的临床疗效分析

罗奋棋　林院　徐杰

【摘要】 目的：对椎旁肌间隙入路与后正中入路用于胸腰椎骨折手术治疗的临床疗效进行分析与探讨。方法：选取2015年3月-2017年3月本院收治的胸腰椎骨折患者100例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各50例。两组均接受手术治疗，观察组采用椎旁肌間隙入路，对照组采用后正中入路，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术前与术后1周椎体前缘高度、术前与术后1周、3个月、6个月的VAS评分及术后1周Cobb角纠正率。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后1周椎体前缘高度及术后3个月、6个月VAS评分分别为（69.54±1.26）min、（59.26±20.58）mL、

（25.49±1.07）mL、（92.45±0.21）mm、（1.15±0.56）分、（1.01±0.18）分，均显著优于对照组的（99.58±2.13）min、（187.05±52.56）mL、（245.13±62.81）mL、（91.56±0.16）mm、（1.76±2.05）分、（1.39±1.15）分，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在胸腰椎骨折患者的手术过程中，采用经椎旁肌间隙入路治疗方式具有创伤小、出血少及术后疼痛少等优点，能够有效促进患者康复，短期疗效显著。

【关键词】 椎旁肌间隙； 胸腰椎； 骨折； 临床价值

Clinical Efficacy of Paraspinal Muscle Gap Approach and Posterior Median Approach in Treatment of Thoracolumbar Fractures/LUO Fenqi，LIN Yuan，XU Jie.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：041-044

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical effect of paraspinal muscle gap approach and posterior median approach in treatment of thoracolumbar fractures.Method：A total of 100 patients with thoracolumbar fractures in our hospital from March 2015 to March 2017 were selected，according to the random number table method，they were divided into control group and observation group，50 cases in each group.They were treated with surgical treatment，observation group adopted paraspinal muscle gap approach，and control group adopted posterior median approach.The operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，height of anterior margin of vertebral body before and after operation 1 week，VAS score before and after operation

1 week，3 months， 6 months，Cobb angle correction rate after operation 1 week were compared between two groups.Result：The operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative drainage，height of anterior margin of vertebral body after operation 1 week，VAS score after operation 3 months，6 months of observation group were（69.54±1.26）min，（59.26±20.58）mL，（25.49±1.07）mL，（92.45±0.21）mm，（1.15±0.56）points，

（1.01±0.18）points respectively，and control group were（99.58±2.13）min，（187.05±52.56）mL，（245.13±62.81）mL，（91.56±0.16）mm，（1.76±2.05）points，（1.39±1.15）points respectively，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In operation process of thoracolumbar fracture，the use of paraspinal muscle gap approach has advantages of less trauma，less bleeding and less postoperative pain，can effectively promote the recovery of the patients，and the short-term effect is remarkable.

【Key words】 Paraspinal muscle gap； Thoracolumbar； Fracture； Clinical valueendprint

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.011

據了解，脊柱胸腰段处于脊柱前凸及后凸的移形部，是应力集中的位置，在剧烈暴力的情况下，极易出现骨折。研究显示，在目前的脊柱外科中，胸腰椎骨折属于常见的损伤之一，其临床主要表现为外伤后局部剧烈疼痛，并伴有损伤部位压痛[1]。手术为其主要治疗方式，而脊柱后路椎弓根螺钉固定术是较为常见的方法之一[2-3]。本研究在进行详细的调查研究后发现，传统的后正中入路手术在进行过程中需要将患者椎旁肌进行广泛剥离，因此术后并发症较多，比如：术后腰背肌萎缩、慢性腰痛、腰背肌无力等，严重影响手术效果，对患者日常生活以及工作产生一定的影响。随着社会发展，人们逐渐认识到椎旁肌的重要性，研究发现，经多裂肌与最长肌间隙入路的手术方式在胸腰椎手术中应用[4]，为了比较经椎旁肌间隙入路与后正中入路两种显露方式在胸腰椎骨折手术中的临床疗效，选取本院胸腰椎骨折患者100例为研究对象，并接受两种不同的手术入路方式，观察两者之间存在的差异性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2017年3月本院收治的胸腰椎骨折患者100例。纳入标准：胸腰段脊柱骨折部位为T11～L2；在本次胸腰椎骨折前未发生其他胸腰椎疾病史；脊柱骨折为单节段骨折；患者骨折分类为单纯压缩性或爆裂性[4]；在临床表现中无脊髓神经损伤。排除标准：患者资料不齐全，治疗后不能接受随访者；严重骨质疏松者；严重精神障碍者；陈旧骨折及三柱骨折。按照随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。其中对照组年龄23～62岁，平均（46.25±2.03）岁；致伤因素：坠落伤17例，摔伤20例，重物砸伤7例，其他6例。观察组年龄26～60岁，平均（46.12±1.89）岁；致伤因素：坠落伤19例，摔伤21例，重物砸伤8例，其他2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。患者均对本研究知情同意并签署同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 （1）观察组接受椎旁肌间隙入路，具体操作及注意如下：在本次手术中，患者均接受全身麻醉，当患者麻醉成功后，医护人员将其放置俯卧位[5]，并悬空腹部，使用C臂机透视定位患者骨折节段，接着以骨折平面为中心，取后正中纵行切口入路，切开5～12 cm，平均8.12 cm，当切口切开后，将患者皮肤、皮下进行逐层切开，直达患者胸腰筋膜，然后自患者腰背筋膜表面潜行分离至正中切口旁进行切口，长度1.5～2 cm，并寻找患者多裂肌和最长肌间隙，将胸腰筋膜进行切开，沿多裂肌与最长肌钝性进行分离，显露出患者关节突和横突，使用电凝剥离患者小关节突的外侧部分，植入椎弓根螺钉，将预弯棒进行安置，并将复位撑开，术中透视满意，冲洗术野，将引流管放置其中，逐层缝合切口，手术顺利完成。（2）对照组采用后正中切口入路，切口为10～20 cm，平均14.48 cm，将患者皮肤、皮下及腰背筋膜进行依次切开，将患者棘突两侧骨膜下进行椎旁肌剥离，直达患者椎板、小关节突及横突后侧，在将患者两侧椎旁肌进行牵开，显露出椎弓根钉进钉点，植入椎弓根钉，将预弯棒进行安置，并将复位撑开，术中透视满意，冲洗术野，将引流管放置其中，逐层缝合切口，手术顺利完成。

1.2.2 注意事项 术后24 h两组均将术中放置的引流管进行拔出，对患者进行复查，主要复查位置为患者胸腰椎脊柱正侧位，行X线片检查，术中均使用可吸收缝线缝合，无须拆线。除此之外，为了更好地恢复，应注意以下几点：（1）术前预防性使用抗生素，避免出现感染情况，术后至少卧床休息4周，在此期间尽可能避免一切活动；（2）患者在术后恢复到一定情况后，相关的医护人员应当根据患者实际情况对其进行功能恢复锻炼计划制定，并鼓励患者积极参加术后功能恢复锻炼，促进预后[6]；（3）术后6周以内应当佩戴专业的腰围或支具进行床下活动，并锻炼腰背肌；（4）医护人员应告知家属患者术后的饮食护理，首先应避免辛辣刺激食物，饮食清淡，多食高蛋白食物，保证营养物质的摄入；（5）据了解，大多数患者在患病期间由于对疾病或手术过程中的不了解，在心理上将会产生一定的负面情绪，影响术后恢复，基于此，入院后相关护理人员应对患者实施心理护理，根据患者实际情况制定护理措施，及时缓解患者负面情绪，增强其治疗自信心，提高临床疗效；（6）多数患者出院后由于不注意护理导致恢复缓慢。因此，在出院前医护人员应叮嘱患者及家属出院后的注意事项，告知患者出院后若存在不适现象，应当尽快返院治疗，并且严格按照医嘱进行服药与锻炼。

1.3 观察指标与判定标准 记录两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流量）、术前及术后1周椎体前缘高度并进行比较，其中椎体前缘高度测量病椎及上下相邻椎体共三个椎体高度。采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估术前、术后1周、3个月、6个月患者疼痛情况，具体的分值判定标准如下：0分表示患者无疼痛感；<3分表示患者存在轻微疼痛感，尚可忍受；4～6分表示患者存在明显疼痛感，在一定程度上影响患者睡眠，尚可忍受；>6分表示患者存在强烈疼痛，已经无法忍受。比较两组术后1周Cobb角纠正率，Cobb角纠正率=（术前Cobb角-术后Cobb角）/术前Cobb角×100%[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果endprint

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间、术中出血量及术后引流量均显著优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组手术前后VAS评分比较 术前及术后1周，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月、6个月，两组VAS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组椎体前缘高度及Cobb角纠正率比较 术前，两组椎体前缘高度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后1周，两组椎体前缘高度均高于术前（P<0.05），且两组椎体前缘高度比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组Cobb角纠正率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

研究显示，在目前胸腰椎骨折手术的适应证中，并没有统一的意见，并且在无神经损伤骨折手术指证中存在较大的差异[8]。比如部分研究人员认为，当患者椎缘体高度丢失50%，并且椎管阻塞30%时，应该对患者进行手术治疗。但有研究发现，当患者接受MRI检查后，诊断结果提示后部韧带复合体损伤则为手术适应证[9]。尽管如此，在目前的临床医学中，仍然存在较为公认的手术适应证：患者椎体高度丢失50%、后凸角度>20°；骨折并伴有神经压迫症状；椎管狭窄；相邻椎间隙损伤等。本研究对椎旁肌间隙入路进行了详细研究，而在胸腰椎骨折手术中，对于椎旁肌间隙入路的适应证，目前临床医学主要认为不适用于需椎板减压的胸腰椎骨折。但随着医疗科技的不断发展及椎旁肌间隙入路的深入研究，发现椎旁肌间隙入路同样适用于需行椎管减压的胸腰椎骨折[10]，甚至多数腰椎疾病包括腰椎骨折都可采用该方式，特别在脊柱翻修时，可以避开粘连的瘢痕组织，直接由关节突关节处进行减压和内固定的翻修处理。

本研究主要比较了两种不同入路方式的手术效果及术后患者恢复情况，通过本次研究结果及相关研究资料，笔者发现以下问题：在传统的后正中入路手术中，由于术中需对患者进行双侧椎旁肌的广泛剥离，并且切断了多裂肌在棘突的起点，破坏了腰椎后方韧带复合体，因此在很大程度上对患者术后恢复产生影响，如患者术后肌肉的瘢痕愈合，降低患者多裂肌收缩功能，导致肌肉出现萎缩，甚至出现术后顽固性腰背痛[11]。不仅如此，由于传统的正中入路广泛剥离椎旁肌肉，因此在很大程度上破坏了患者肌肉深面的脊神经后内侧支分支。而椎旁间隙入路手术主要是在肌间隙中完成，不需将患者椎旁肌进行剥离，进而腰背肌功能影响较小，研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量及术后引流量均显著优于对照组（P<0.05），提示在胸腰椎骨折手术中，经椎旁间隙入路能够有效改善患者术中情况，考虑其原因为后正中入路需对患者椎旁肌进行骨膜下剥离，手术操作较为复杂，操作时间长，置钉时需要使用椎板拉钩加重肌肉损伤，术后重建时椎旁肌经常是瘢痕粘连而无法与椎板及棘突良好的愈合，影响肌肉收缩。椎间隙入路经肌肉间隙直达目标关节突及横突，不损伤肌肉，操作步骤简单，手术时间短，术中出血少，且不会对后柱的棘突、棘突间韧带及椎旁肌造成损伤，保留椎旁肌在棘突的附著点，保留腰椎后方韧带复合体有利于维持脊柱的稳定性[12-13]。本研究结果发现，观察组术后3、6个月的VAS评分均显著优于对照组（P<0.05），两组术后1周椎体前缘高度比较，差异有统计学意义（P<0.05），提示经椎旁间隙入路能够有效改善患者预后。

经研究，笔者将椎旁间隙入路手术的优点总结如下：（1）术中最大程度上保留了患者脊柱后方结构的完整性，非常符合当前的微创理念，并且在最大程度上减少患者术后并发症；（2）术中避免了椎旁肌的剥离，完整保留了患者多裂肌，减少肌肉牵拉损伤[14-15]，在很大程度上减少患者的多裂肌深面的神经分支损伤，有效缓解术后患者疼痛感，且术后康复更加迅速；（3）术中出血少，对患者预后有着较大的推动作用；（4）术后引流少，患者术后恢复更加迅速；（5）椎旁肌间隙入路由于术中情况良好，因此患者术后能够在短时间内进行功能锻炼恢复，提高患者恢复效果。

综上所述，在胸腰椎骨折手术过程中，采用椎旁肌间隙额入路的手术方式，能够有效提高手术效果，且具有出血少、创伤小以及疗效好等优点，符合当前临床医学中的微创理念，因此在临床的应用中是一项值得推广的手术方式之一。

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（收稿日期：2017-11-07） （本文编辑：董悦）endprint