从个体信任到制度信任----医患信任的制度审视与重构

刘小龙，勾瑞波

(广东药科大学 马克思主义学院，广州 510006)

近年来，浙江温岭杀医案、“魏则西”事件、陈仲伟医生被砍事件等医疗卫生领域的公共事件相继发生，如何构建和谐的医患关系成为深化医疗体制改革、建设健康中国的突出课题。本文引入制度信任的分析视角，阐述当前中国医患关系紧张的制度症结，描述制度信任缺乏下的主体互动模式，在此基础上探索如何在制度层面重构医患信任关系。

一、医患矛盾：制度信任的阐释视角

制度经济学派认为，制度是联接长期文化影响与短期日常行为的中间桥梁，是推进社会变革、塑造人们行为的重要力量。从制度经济学的视角来看，当前我国医患紧张关系不是个体的道德品质问题，而是与整个社会的制度变革进程直接相关。随着市场经济体制的确立，市场法则向医疗卫生领域进行渗透和扩张，这一剧烈的制度变革进程深刻影响着信任关系的嬗变和重构：医患信任关系正在从个人信任向社会信任、从人际信任到制度信任、从私人信任到契约信任、从传统信任到现代信任的转变。旧的信任关系在瓦解，而新的制度信任尚未确立，医患矛盾体现为一种社会转型期的“道德失范”现象。

在宏观层面，制度信任的匮乏必然导致医患关系的纷争，它与社会的结构性要素以及制度公信力、媒体公信力、专家信任体制乃至整个社会的信任状况直接相关，而不是简单的医护人员行为不当的道德问题；在微观层面，它表现为相关主体利益博弈、行动策略的无序和混乱。

一般来说，信任指主体对于评价对象主动践行承诺、履行职责的一种稳定的心理预期和积极的价值评价。个人信任与社会信任、人际信任与制度信任是信任的两种基本模式。个体信任可以经由人们的日常生活经验感受到，而普遍信任与制度信任则是将信任给予那些并不为我们所熟知的对象。美国学者奥夫指出：“信任制度”意味着“信任我的邻居”完全不同的某种东西，它意味着知道和承认包含于一种制度中的价值观和生活形式有效，并由这一承认引申出假定，该假定认为这一想法对许多人来说是完全可以理解的，以致能激发他们对制度不间断的积极支持并遵守其规则。[1]118与传统面对面交往，经验可以不断检验的人际信任不同，社会信任、制度信任是对一种抽象的系统和社会制度的评价。这种信任关系在很大程度上超越了个体经验，它建立在抽象系统之上，“嵌入”到现代性境遇和社会转型大背景中，与整个社会的信任生态密切相连。

从制度信任的视角来看，当前中国医患矛盾具有深刻的制度根源：

其一，市场化变革使得医患关系具有浓厚的“商家—消费者”色彩，逐利欲望的释放与制度信任的匮乏、个人信任的消解与政治信任的抽离直接把医患双方推向利益博弈的前沿。

新中国成立以来，中国医患信任经历了两次历史性变革。第一次变革是由传统社会过渡到计划经济，信任关系的重心从建基于“熟人社会”的人际信任移往政治信任。在传统中国，伦理道德维系着社会秩序，约束着相关主体的行为，“长老政治”和“无讼”分别成为社会秩序维系的方式和目标。[2]26“不为良相便为良医”“悬壶济世、救济苍生”的儒家伦理约束着医者行为，熟人圈子则为医患信任提供了可靠的情感纽带和人情保障。新中国成立之后，党和政府把医疗卫生事业纳入到社会保障体系之中，政治身份决定着医疗资源的分配，“救死扶伤”“为人民服务”的服务宗旨对医护人员起着极强的约束力。在这种制度安排下，医疗卫生领域的信用与政治信任直接挂钩，建基于政治身份和政治纽带之上，“吃国家粮”的医护人员作为党和政府的雇员，提供的是公共服务，而不是市场产品。

改革开放以来，医患关系开始在市场化改革中急剧变革，并因为计划经济体制的抽离和新制度建设的滞后而出现危机。具有公共服务属性的医疗卫生事业单位被迅速推向市场，公立医院在市场身份和事业单位之间挣扎徘徊，财政支持大幅降低、自负盈亏的制度变革将医患双方推向资源有限的市场领域中，他们的角色也开始具有浓厚的市场色彩，与市场经济相配套的法律规范、规章制度则明显滞后，医患双方在市场领域进行直接的利益博弈。从患者的视角来看，“看病贵、看病难”的问题成为导致医护人员与患者之间、医院与社会公众对立的根源。从医护人员的视角来看，即使承认医护人员存在着“过度诊疗”和“大处方”问题，那也是医疗投入过少、医护人员收入过低的一种合理补偿机制。

其二，行之有效的相关制度缺位导致“潜规则”盛行，“潜规则”反过来又侵蚀制度的建立，这种潜规则对于制度的挤出效应削弱了相关制度的创制和实施。

当一个社会缺乏有效的制度约束时，“潜规则”就会泛滥起来，潜规则的盛行反过来又会侵蚀、阻挠制度的建立，由此形成恶性循环。这在当前中国医患关系中有所呈现：一方面，患者看病时为求心安或者特殊照顾而热衷于寻找作为制度信任匮乏的替代品——私人信任。如果医护人员是“熟人”或者亲友，患者家属就能够显示比较高的信任。这种对于私人的个体信任与对医护人员、对于整个医疗系统的不信任形成鲜明对比。此外，很多人在看病时利用权力资源“找关系”“塞红包”等，很大程度就是期望用政治权力、个人威望、亲情关系或者个人利益交往来填补制度信任匮乏的漏洞。另一方面，医护人员也会更倾向于通过私下途径来寻求患者及其家属的信任，尤其是当医患纠纷发生的时候，私人渠道、协商解决或者寻求政府的庇护往往成为医院方的首选方案。对于患者及其家属来说，采用“闹”的方式来解决成为他们的首选方案，这既表明他们不信任制度效力，也源于他们的“精明”计算：医院会出于声誉的考量，医院管理者惧怕社会舆论尤其是政府部门的压力，往往会采取息事宁人的妥协方案，而这进一步刺激了“医闹”的滋长。可见，要改变医患双方的这种心理预期和行为惯习，需要完善制度建设，重塑医患双方对于制度的信任。

其三，医患之间的信任与整个社会的信任境况密切相关，尤其是媒体公信力、政府公信力直接影响着医患信任水准。

按照社会学的理解，剧烈社会转型进程中往往会出现“道德失范”的现象，其根源在于旧的道德准则正在瓦解，而新的道德准则还没有确立起来，从而带来人们的无所适从和主体之间的无序博弈。当前中国的医患制度信任的匮乏，既与制度尚处于变革有关，也与整个社会的信任危机有关，其中影响最大的是媒体公信力和政府公信力的缺失。在现代社会，人们借助于媒体对远离日常生活经验的系统生活进行理解和判断，媒体在构建人们的认知模式、塑造信任关系中的功能日益突出。在当前中国，媒体自身的公信力尤其是网络自媒体的公信力尚待提升，经由媒体放大的医患关系自然难以客观公正。作为整个改革进程中制度的创制者，政府以危机处理、纠纷裁决、民意疏导等第三者身份渗透到医患关系中来，政府自身的公信力也将对医患信任关系产生影响。从这个角度来看，医患信任关系是整个社会信任体系中的一个构件，它与整个社会的信任状况以及其他领域的信任关系相互影响，医患信任与媒体公信力、医患信任与政府公信力、医患信任与社会公德，呈现出一个复杂的相互影响局面，需要从社会大系统的宏观来审视当前中国信任关系的复杂性和综合性。

二、利益博弈：制度信任匮乏下的主体行为及其后果

医疗卫生领域公共事件涉及的主体包括医护人员、患者及其家属、社会公众、媒体(传统媒体和网络媒体)、政府部门以及医疗事故裁定专家(通常也是医护人员)等，由于缺乏制度信任的简化机制和保障机制，他们之间的博弈成本显著增加，冲突风险加剧。2014年发生的“8.10衡阳产妇死亡”事件，较为典型地体现了相关主体的博弈行为及其行为后果，展示了制度信任匮乏情况下主体行为倾向及其社会后果。

该事件大致可以分为“媒体报道湘潭产妇事件—引发网络声讨和争议—网上医生与社会公众骂战升级，演变为公共事件—政府部门介入—政府部门公布调查结果—社会舆论逐渐平息”等几个阶段。第一个阶段是媒体报道事故，引发网络声讨和关注。2014年8月10日，华声在线发表了题为“湘潭产妇死在手术台医生护士不知去向、医院称已尽全力”的报道。报道中有这样一个细节的描绘：“手术从下午一直持续到晚上9点多，门外等待的家属一直不知道里面发生了什么。晚上9点多，家属听到产妇死亡消息，大力拍打手术室大门，但没有人回应。到了11点左右，产妇家人强行撬开手术室大门，结果发现产妇已经死亡，而医护人员全都不在现场。”该报道颇有诱导性的文字和充满悲情的图片，引爆了大量网民的愤怒情绪，他们纷纷声讨医院的愤怒评论以及对事件真相的追问，事件由此进入公众“围观”之中。8月12日，医院作出回应，称产妇死于“羊水塞栓”，医院尽全力抢救但是失败了，“医护人员”没有及时直接通知家属及悄然离开手术室是因为“害怕家属报复”。然而，医院的回应没有平复公众质疑，反而在网上引发了一场“医护人员”和“社会公众”两大阵营的对骂。事件进入到第二个阶段，演变为一场公共事件。电视台、报纸等平面媒体开始跟进报道，追问真相究竟如何，舆论浪潮短时间进入到高潮。在这个阶段，网上网下媒体的互动、社会公众和医护人员在网络上的对骂、政府主导下医院与家属的谈判、专家学者的评论和反思、真相与谣言的纠缠，推动事件上升为“公共事件”和“舆情危机”，各相关主体都从整个医疗制度层面思考和评论该事件。第三个阶段是调查结果的发布和事件的平息。9月11日，新华社以“衡阳产妇确认死于羊水栓塞”为题公布了调查结果，“湘潭县妇幼保健院“8·10”产妇死亡事件调查结论为：产妇死因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不构成医疗事故。调查组同时指出，事件中医患信息沟通不够。”该结论被各大传统媒体与网站转载，随后相关报道逐渐减少，事件逐渐平息。

在该案例中，相关主体的角色类型、互动逻辑和博弈结果如下：

首先，医院以及医护人员在医患关系中总体上处于优势地位，尤其是在医疗诊断过程中，医护人员因具有信息优势和技术优势而掌握话语权。但是，一旦其诊断行为出现患者病情恶化尤其死亡的情况时，医护人员面临着患者及其家属暴力威胁和媒体曝光所带来的问责压力，技术和信息优势马上逆转为道义上的劣势。从利益博弈的视角来看，医患关系中，越是信息不对称，垄断资源就对医护人员越具有优势，这是其掌握话语权的主要原因。在本案例中，医护人员在诊疗过程中一直回避跟患者家属直接交流，患者家属的知情权被严重剥夺，这从短期来看符合医护人员的利益，但整个医护人员的形象却遭受巨大伤害。在产妇死亡之后，这种信息的遮掩和对患者及其家属知情权的剥夺，以及以往经验的判断，使得他们更加不敢直接面对患者(譬如2013年温岭杀医案的前车之鉴)，将产妇单独留在手术室偷偷离开，其原因是“害怕家属打医生”。事后解释产妇死亡的原因，再次用“羊水栓塞”这一专业词汇来回应。从整个事件来看，医护人员在医患关系中“专业技术”导向鲜明而人文主义关怀淡漠，偏重医术而忽视医德，强调信息垄断权而淡化社会责任的倾向，这种技术理性的角色有其功利、短视和害怕担当的特征，可以看成医患制度信任缺乏背景下利益最大化、危害最小化的“理性”选择，但这种所谓的“理性选择”无疑又会影响医患信任的建立。

其次，就患者及其家属来看，在信息不对称的前提下，患者及其家属在医疗专业知识和医疗技术上处于弱势地位。在医疗事故中，这种信息、技术上的劣势和个体力量的单薄，使得患者及其家属直接面对医院组织化力量时处于弱势地位。而且，医疗事故仲裁和法律判决成本很高但收益很小，因而也不是理想选项。从利益博弈的视角来看，患者及其家属有三种途径可以实现其权益：一是以破坏医院形象、扩大社会影响的“医闹”方式来表达诉求。在缺乏有效制度约束的情况下，“医闹”往往给患者及其家属带来收益大、成本小的实惠，并形成了“不闹不解决、小闹小解决、大闹大解决”的惯性思维。这与医院和相关政府部门倾向于“息事宁人”的短期选择有关，并由此催生了职业化的“医闹”。二是诉诸媒体，把技术层面的信息不对称转变为公共领域的舆论压力，把个体医疗事件发酵为公共事件。显然，这种策略必须要吸引媒体的关注，而媒体的报道又必须吸引公众的关注，媒体与公众的主体由此出场。应该说，网络媒体的出现和普及给患者吸引关注提供了很大的便利，但他们仍然需要一种策略。媒体学者杨国斌把这种策略概括为“情感动员”，“悲情和戏谑”的修辞策略是情感动员的关键所在。[3]259在该案例中，患者家属在手术室伤心欲绝的图片、视频在网上广为流传，成为引发公众关注的催化因素。“医闹”们也经常采用“仪式表演”的方式来获得道义支撑，以此吸引公众眼球，形成舆论压力。第三种选择是采用极端方式、暴力行为对医护人员形成威胁或者打击报复，这往往是发泄怨恨情绪的一种方式，也是其对医护人员极不信任的表现，并反过来加剧医患之间的普遍隔阂和疑虑。总之，选择“闹”“媒体压力”甚至暴力报复的方式，而不是诉诸于法律和制度化解决途径，显示了医患信任匮乏所导致的不良后果，而且进一步恶化医患之间的信任。

再次是媒体和社会公众的参与。在现代社会中，人们都是通过媒体的报道来认识和评价那些不能亲身体验的事情，同时媒介尤其是网络媒介成为表达公众态度、形成舆论压力的平台，它在形塑医患信任中发挥着重要的中介作用。李普曼曾经说过：“一个人对于并未亲身经历的事件所能产生的唯一情感，就是被他内心对那个事件的想象所激发起来的情感。”[4]10然而，媒体在塑造社会事实、形成舆论的过程中，所依据的并非客观事实本身，而是反映一种社会刻板印象，迎合弥漫甚广的社会心理。在该案例中，媒体扮演着传播新闻信息、发起情感动员、提供舆论压力、开展真相调查、鼓励公众参与等多种角色。值得关注的是，媒体远不是这场争论的中立者，相反在很多时候甚至有意煽动社会情绪，鼓励医患对立，从而获得更多的关注度。因而，媒体作为现代社会塑造人们认知观念的重要中介，其自身的公信力值得关注。譬如最早报道该事件的新闻中有一段特写：“妻子赤身裸体躺在手术台，满口鲜血，眼睛里还含着泪水，可却再也没有了呼吸。而本应该在抢救的医生和护士，却全体失踪了，房间里只有一些不明身份的男士在吃着槟榔，抽着烟。”这种报道带有明显的诱导性和情感偏向，成为挑动大众愤怒情绪、吸引公众参与的导火线。究其根源，在市场化改革推动媒体之间彼此竞逐眼球和吸引力的大背景下，迎合大众品位、煽动大众情绪和诉诸于民粹主义成为很多媒体平台尤其是网络平台开展营销的重要策略，对医患人员的妖魔化或者污名化难以避免。

最后，政府部门以及医疗事故裁定专家也是相关主体。在该案例中，政府主体的出场是在事件酿成公共事件之后，其主要行为分别有被动回应、危机公关、舆论引导、主导补偿谈判、启动专家调查、公布调查情况和平息社会舆论等。可见，政府在该事件中的主要诉求是维护社会稳定、规避政治风险、平息当事人的愤怒情绪等。政府部门采用的方式有制度化和非制度化两种。制度化的方式主要是启动和推进医疗事故的调查程序及公开通报，这就是9月11日向媒体报道的“湘潭市医学会医疗事故技术鉴定工作办公室组织专家鉴定组依法依程序鉴定”，最终的调查结论是“湘潭县妇幼保健院‘8·10’产妇死亡事件调查结论为产妇死因符合肺羊水栓塞所致的全身多器官功能衰竭，不构成医疗事故。调查组同时指出，事件中医患信息沟通不够”。这种调查结论显示了政府部门一贯的简洁明了、坚持技术路线和信任专家的风格，将事故的根源归结为“医患信息沟通不够”这一技术层面。非制度化的方式主要表现为代表院方抚慰家属情绪、开展赔偿谈判。从产妇哥哥接受北京青年报专访的报道可以看出，抚慰家属情绪、代表医院进行“私了”谈判的是政府人员，且谈判的时间点是社会舆论压力集中爆发、调查程序开启之前，政府参与谈判的动力主要源于化解舆论压力，其做法带有明显的“息事宁人”的色彩。这种非制度化手段在一定程度上引起了社会公众的质疑，“为何真相未明之前就匆匆谈赔偿？难道背后有什么猫腻”一度成为网上热议的焦点。无论是制度化参与还是非制度化参与，政府的公信力直接影响到其参与效果及公共对于政府的评价。在社会转型的背景下，政府公信力与医患信任之间的正相关关系。近年来，社会公众已经从无数次突发事件的经验中了解到，政府主导的专家调查小组，由于它是政府主导下的行为，其调查结果往往呈现出与政府期待的高度一致，这就导致人们对于专家调查小组的独立性产生质疑。本次事件专家调查小组的结果再次强化了这种认识。但人们受到日常经验的影响，对于专家的信任一直处于较低的水平，对专家的调查结论的可信度存在疑问。因此，医患信任、政府公信力与专家信任的密切关系，是制度信任缺乏的重要根源。

上述主体之间的博弈过程如下图：

该图清晰地显示了在制度信任缺乏的背景下，医护人员、患者及其家属、媒体和社会公众、政府机构开展利益博弈的目的、策略和手段，主体间的博弈以不信任作为前提，博弈过程则是个体利益最大化与个体诉求能力之间的平衡。这种博弈的直接结果如何呢？借用博弈论经典案例“囚徒困境”来思考，在信任缺乏的前提下，博弈参与主体之间的交易成本显著，且获得的往往是“双输”的结局。对于医患关系来说，由于缺乏制度信任，相关利益主体都付出了巨大的成本，没有哪个主体获得了最优的结果，其结果则是加剧医患紧张关系，而与之紧密相关的政府公信力、媒体公信力、社会信任度也受到波及，患者及其家属的正当利益(生命健康权、受尊重的权利和知情权)以及医护人员的合法权益和社会地位也可能面临威胁。

三、制度重构：医患信任的建设思路

罗伯特·阿克塞尔罗德在其著作《合作的进化》中，提出了“囚徒困境”多次重复博弈之后的价值选择：当这些对抗被每个选择不同策略的参与者一再重复了很长时间之后，从利己的角度来判断，最终“贪婪”策略趋向于减少，而比较“利他”策略更多地被采用。[5]59事实上，频繁出现的医患纠纷和各方受损的局面已经促使相关主体反思和修正自己的策略，通过完善相关制度来重构信任关系成为各方共识。那么，如何建立制度信任这一基点，以此来重构医患关系呢？奥夫在谈到制度信任的时候特别强调，制度信任“意味着知道和承认包含于一种制度中的价值观和生活形式有效，并由这一承认引申出假定，该假定认为这一想法对许多人来说是完全可以理解的，以致能激发他们对制度不间断的积极支持并遵守其规则”[1]69。在此基础上提出了在消极层面要讲真话、公平，在积极层面要守约、团结四个制度创制的基本原则，这对于构建医患信任关系具有启示意义。在中国的制度改革中，政府的“顶层设计”十分必要，其基本的思路如下：

首先，坚持公平公正的改革方向，推进以公益性为基本准则的医疗制度改革，为制度重构奠定坚实的价值基础。

美国学者罗尔斯认为：“正义是社会制度的首要德性，正像真理是思想体系的首要德性一样。”[6]1罗尔斯提出“无知之幕”的假设，在此基础上提出“公平正义”的两个原则：“第一原则：每个人对其他人所拥有的最广泛的平等基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利。第二个原则：社会和经济的不平等应这样安排，使它们被合理地期望适合于每一个人的利益；并且依系于地位和职务向所有人开放。”[6]47尽管罗尔斯正义论的多元自由主义立场值得商榷，但从“保护最不利者”的角度来设计公平正义的原则，比较契合当前中国的社会境况。

那么，究竟谁是需要保护的最不利者？又应当如何通过制度设计来增进最不利者的权益呢？颇有意味的是，医患双方都声称自己是“弱者”。譬如，患者认为，医护人员在诊疗过程中因拥有技术优势和信息优势已经成为利用专业技术优势获利的强势群体，而缺少制度保障的患者及其家属是最不利者；医护人员则认为，患者及其家属缺乏对医生职业的专业性理解以及价值尊重是导致医患关系紧张的根源，即使承认医护人员存在着“过度诊疗”和“大处方”问题，那也是医疗体制制度漏洞和医护人员收入过低的补偿机制。医疗事故发生之后，“医闹”中医护人员变为弱者，而患者及其家属则变为强势群体；在医患纠纷上升为“公共事件”中，媒体和社会公众是强势群体，医院与医护人员变为最不利者。归根到底，导致这种“弱者、强者转换”的根本原因在于市场逻辑对于医疗卫生领域的支配。换句话来说，原本属于社会公共事业领域的医疗卫生事业被市场法则侵蚀了，原本具有公共或者准公共产品性质的医疗服务提供者与服务对象的关系异化了，一个缺乏制度保障和公正制度供给的医患博弈都难逃弱者的结局，唯有让医疗卫生事业回归到公益性的发展方向，才能够铲除利益最大化的市场逻辑滋生的土壤，为医患信任奠定坚实的价值基础和制度前提。

新一轮医疗改革坚持公益性的改革方向，这是对单纯市场化的纠偏，医疗卫生改革尤其是公立医院改革回归到了公正轨道。所谓公益就是公共利益，指“符合社会全体或大多数成员需要，体现他们共同意志，让他们共同受益的那类利益”[7]。毫无疑问，政府在实现公益性的制度改革中发挥关键作用。其一，政府回归到公共财政提供者的角色，为医疗卫生事业提供足够的财政支持。近年来，政府大幅度增加了对医疗卫生事业的财政投入力度，社会医疗保障范围基本覆盖全民，民众的医疗保障水平大大提高。除了足够的财政的支持外，政府也应当进一步思考财政投入的公正性、效率性和可持续性的问题。其二，政府要强化制度设计的公正性，为医院的良性竞争提供良好的制度环境。公益性是目标，但进入适当的竞争机制则是打破大医院垄断、实现公益性的有效策略。譬如直接给民众发放“医保券”的方式，赋予患者更多的选择权利；尽快完善医保制度跨省支付、全国流通的体制，消除医保报销就地报销带来的地方公立医院的垄断地位；尝试对公立大医院进行拆分改革，强化公立医院之间的相互竞争；改革公立大医院的人才管理、职称晋升和领导任用机制，促进医疗人才的合理流动、公平竞争和民主管理。其三，政府要强化医疗服务监管者的角色，进一步强化对医疗卫生服务的监管力度，从公正逻辑而不是稳定逻辑来处理医患纠纷问题，增强医疗事故调查的公正性和透明性。

其次，理顺医护人员、患者及其家属、社会媒体及政府部门在医疗体制改革中的权利和责任关系，为主体之间的良性互动、公平博弈提供有效规则和规范程序。

就医护人员来讲，在充分尊重医护人员的专业技术权威、维护医护人员合法权利(包括人身安全、合理报酬和社会地位)的同时，需要建立医护人员的职业道德标准和义务清单。从目前来看，相应的规章制度仅有《医药工作制度》《处方管理办法(试行)》《医疗器械监督管理条例》和《执业医师法》以及1984年制订、2001年修订的《药品管理法》等[8]，制度建设不全，且缺乏相应的操作手段，尤其是违法违规成本太低，需要进一步强化。

对患者及其家属而言，他们的知情权、同意权应该通过制度的方式加以保障。医疗事故发生之后，患者及其家属应当通过合法途径来申诉和表达自己的合法利益。当前中国建立了比较完善的医疗卫生事故调查制度，但由于专业技术的壁垒以及医疗卫生调查专家人选以及程序缺乏公开性，患者及其家属、社会公众对其裁判结果存有疑虑。为解决这一困境，应当邀请社会公众参与调查过程，以公开性、公众参与性来保障其权威性和独立性。针对患者及其家属的“暴力威胁”和“医闹”行为，日前政府已经出台了《维护医疗领域的公共秩序》等相关法律制度，为保障医护人员的权益尤其是人身安全提供了制度安排。但客观来说，这是治标不治本的办法，根本的出路在于创设患者及其家属的合理表达诉求的畅通渠道和公平、公正、公开的医患调解制度，增进制度化整合的效力。

对于媒体而言，追踪真相、监督社会、反馈民意是其基本权利，但媒体也应有相应的职业道德、社会责任和制度规约。对于媒体的恶意炒作、歪曲报道、捏造事实的行为，尤其是对于网络上散布谣言、侵害个人隐私和煽动社会情绪的偏激行为，需要制度规约和有效惩戒。对于政府而言，其主要角色应当是公共产品的供给者、科学制度的设计者、有效的监管者和公正的协调者。在医患关系的处理上，不偏不倚的公正立场和着眼于长远的定力尤为重要，不能为了消弭当下矛盾、逃避问责而牺牲政府的公信力和制度的权威性，尤其是“息事宁人”的处理方式不能成为常态。同时，积极创设社会公众参与监督的机制，鼓励和欢迎社会公众的监督，才能增强政府的公信力。当然，从更广阔的视野来看，政府部门也有责任改变整个社会的信用生态。郑永年等学者指出，旧制度的瓦解和新制度的匮乏使得整个社会弥漫着“潜规则”并成为支配社会的惯性和规范，导致了“江湖规则”的横行以及人们对于权力、暴力的迷恋。[9]加强信用体制建设，建立社会规则意识，为医患信任关系营造良好的社会信用环境，应是更为根本也更为艰巨的任务。

最后，强化制度运行过程中的监管，使人们对于制度具有清晰的预见性，维护制度的权威性。

中外医疗管理制度经验显示，系统内、制度内的监管机制常常会因为与监管主体的利益相关而缺乏权威性，因而外部的监管尤为重要。如何加强外部监督，是规范医疗行为的重要条件，也是改善医患关系的重要思路。其一是引入第三方监管机构，完善医疗诊治行为的外部监管。第三方机构的组织性、独立性有助于在医患之间建立一个缓冲带，避免情绪宣泄带来的信任伤害。可以考虑把政府、企业和个人的医保费用以契约方式交由保险公司管理，由保险公司根据契约支付给医院药物、手术和住院费用。通常来说，保险公司为了控制自己的不合理开支，就会积极监督检查医生的处方和检查是否合理，从而对医院和医生形成强有力的监督机制。[10]一旦发生医疗事故，保险公司也会出于自身利益，对医护人员的行为进行准确认定。

同时，需要加强医生行业组织的自我监管和约束作用。可以效仿美国的医生行业协会制度，由国内最有威望的医生组成医生联合会，发挥专业机构对于医疗事故、医患纠纷、医生资格认定或取消的功能。一旦接到保险机构、患者、同行医生对某个医生的处方和治疗方案的投诉，医生行业协会就按照程序开启独立调查。如果指控属实，医生就将面临相应的处罚，直至被取消医生的行医资格，完全逐出这一行业，从而形成“良币驱逐劣币”的机制，保住整个医生行业在社会上的良好信誉。

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