早期康复护理干预对脑卒中患者肩手综合征的效果

路金丽

(皖北煤电集团总医院 神经内科, 安徽 宿州, 234000)

脑卒中是常见病、多发病，以脑组织缺血或出血性损失为主要症状[1], 具有高发病率、致残率、病死率及复发率特点。肩手综合征属于脑卒中较常见合并症，表现为患侧肩手疼痛、上肢水肿、肩关节活动受限等，严重可导致手及手指变形，手功能完全丧失[2]。据报道[3], 脑卒中后肩手综合征的发病率为12.5%～74.1%, 且一旦发生上肢功能很难恢复至发病前的水平。康复护理是脑卒中治疗重要组成部分，是促进患者神经功能和运动功能恢复的有效途径。本研究旨在观察早期康复护理的预防效果，为预防控制脑卒中肩手健康教育提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月—2017年5月收治脑卒中患者60例为观察组，男32例，女28例。年龄50～75岁，平均(57.42±5.82)岁; 其中脑梗死48例，脑出血12例; 偏瘫部位: 左侧40例，右侧20例; 受教育年限4～15年，平均(8.52±2.25)年。选择2016年1—8月收治的脑卒中患者60例为对照组，男34例，女26例，年龄49～77岁，平均(58.19±6.23)岁; 其中脑梗死50例，脑出血10例; 偏瘫部位: 左侧38例，右侧22例; 受教育年限4～14年，平均(8.25±2.32)年。纳入标准: 均符合脑卒中的诊断标准，经头颅CT、MRI确诊; 均知情同意参与本研究; 均为初发患者; 起病48 h内住院治疗，无意识障碍，生命体征平稳; 入院时无肩手综合征; 患者依从性良好。排除标准: 合并有心、肝、肾等器官严重疾病; 卒中发病前有颈部疾病、肩周炎、丘脑病变导致的肩部疼痛; 肿瘤、血液疾病; 认知功能、昏迷、失语、明显智力损害、精神障碍等; 局部外伤、感染，手部皮肤疾病等; 偏瘫侧上肢畸形功能障碍者。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)。该研究获医院伦理委员会同意。

1.2 方法

2组患者的药物治疗方法均衡，脑梗死给予抗血小板、营养神经、扩血管等治疗，脑出血给予止血、脱水等治疗。对照组采用常规护理，包括正确摆放体位、康复训练、健康教育等。观察组在对照组的基础上于患者病情稳定后的48 h给予早期康复护理干预。2组的康复护理介入时间均为5周。

1.2.1 分阶段康复干预: 根据患者个人的患侧上肢肌力实施阶段性康复干预措施。① 第1阶段: 针对患侧上肢随意运动完全消失的患者，主要锻炼内容有腕关节24 h尽可能保持背伸位，被动活动患者的肩胛带、肘关节、腕关节，在被动运动基础之上应尽量使患者进行主动运动。康复训练期间注意避免翻身侧卧时患侧上肢垂于身后或受压，更换体位时避免牵拉。活动时由近端关节到远端关节，活动度由小到大。② 第2阶段: 针对患侧上肢随意运动消失，但有肌肉收缩的患者，被动活动肩胛带、腕关节，前臂旋前，伸肘。坐起时使用腋托，防止肩关节半脱位; 结合Bobath技术进行握手辅助运动训练。③ 第3阶段: 针对患侧上肢出现随意运动，肌张力开始增高的患者。指导患者进行翻身坐起练习，健、患侧翻身训练，结合Bobath技术进行握手辅助运动训练。④ 第4阶段: 针对患侧上肢出现随意运动，挛缩加重的患者，坐位训练，床-轮椅间转移训练, Bobath球操(控制关键点、姿势反射)、滚筒及拔木钉训练[4]。以上训练过程中注意对患者的精神鼓励和心理安慰，坚定患者的康复信心。

1.2.2 功能性电刺激: 采用中频电刺激仪治疗，输出电压80 V。将1对电极置于前臂背侧远端1/3与1/2处。将另1对电极置于侧三角肌、冈上肌处。将治疗仪的频率调至4 Hz, 每次治疗20 min, 2次/d。每周治疗6次。

1.2.3 冷温水浸泡法: 取冷水1盆(10 ℃), 温水1盆(60 ℃), 交替将患者的患侧手浸泡。先将患手温水浸泡10 min, 再冷水浸泡20 min, 3次/d。冷温水浸泡期间注意观察患者的患侧手的颜色变化，防止冻伤。若患者患肢疼痛强烈，可口服泼尼松，关节腔内注射利多卡因、复方倍他米松。

1.2.4 向心缠绕法: 用1根线绳(直径3～4 mm), 从患侧肢体的远端到近端缠绕。首先从拇指开始，然后其他手指，再依次将手掌、手背和腕部缠绕。顺序缠绕后立即从指端绳环处拉开缠绕的线绳。2次/d, 每周治疗5 d。

1.3 观察指标

1.3.1 肩手综合征的发生情况: 统计2组患者护理后3个月的肩手综合征的发病率、严重程度，护理前、护理后3个月后的肩关节活动度和疼痛程度。① 肩手综合征的诊断标准参照《脑卒中的康复评定和治疗》中的相关诊断标准[5], 按照严重程度的不同划分。Ⅰ级: 肩手疼痛性运动障碍，手部肿胀，色泽改变。Ⅱ级: 出现肌肉萎缩，手部肿胀，色泽改变、疼痛性运动障碍减轻或完全消失。Ⅲ级: 肌肉萎缩明显，关节受限、挛缩。② 肩关节活动度: 参照相关文献，测量肩关节被动前屈活动范围，正常值0～180°。③ 疼痛情况: 采用五指疼痛评价模型，小指为无痛，大拇指为无法忍受的剧烈疼痛，中指为中度疼痛，最高5分，最低0分，分数越高，疼痛越剧烈。

1.3.2 肌张力: 采用改良AshwⅢh痉挛量表评价护理前、护理后3个月上肢肌张力，评级0～4级，级别越高，肌张力越大。

1.3.3 上肢功能: 采用Fugl—Meyer(FMA)评分法评价护理前、护理后3个月上肢的运动功能，共33个项目，评分0～2分，总分0～66分，评分越高，上肢功能越好。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 肩手综合征比较

干预前2组患者肩关节活动度、疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05); 观察组干预3个月后肩手综合征发生率低于对照组，严重程度轻于对照组，肩关节活动度大于对照组，疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1、表2。

2.2 患者肌张力及上肢功能比较

护理前肌张力、上肢功能无统计学意义(P>0.05); 观察组干预3个月后的肌张力Ashworth评分低于对照组，上肢简化FMA评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 患者肩手综合征发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 肩关节活动度及疼痛评分比较

与对照组比较, *P<0.05。

表3 肌张力及上肢功能比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征，属于脑卒中后比较常见的合并症，多见于脑卒中发病后的1～3个月。肩手综合征的发病原因较多，包括肢体血管运动神经麻痹、肩关节不当牵拉、血管损伤导致肢体恢复速度慢等。肩手综合征的出现不仅导致患者患肢肩、手指、腕关节等部位疼痛及活动受限[6], 影响瘫痪上肢功能恢复，严重者可出现关节僵直、皮肤及肌肉萎缩，出现焦虑、抑郁等不良心理，生活质量下降[7]。临床上对肩手综合征的治疗关键在于预防，康复治疗对预防和改善预后都具有重要意义。既往研究[8]报道，康复护理能够改善脑卒中肩手综合征患者的肢体运动功能的恢复，提高患者生活质量。

本研究对于初发脑卒中患者在病情稳定后48 h给予早期康复护理干预，在常规护理的基础上进行分阶段的上肢功能康复将介入、功能性电刺激治疗以及冷温水浸泡法干预。结果显示，与常规护理相比，观察组干预后的上肢FMA评分、肌张力Ashworth评分、肩关节活动度以及疼痛评分好，肩手综合征发病率低、严重程度轻。研究[9]显示，脑卒中患者的年龄、患肢肌力、肌张力、肩关节半脱位是卒中后肩手综合征发生的危险因素。本研究经过早期康复护理后患者的肌张力以及活动能力得到了改善，这对于预防肩手综合征的发生具有积极作用。本研究根据患者的患侧上肢肌力实施阶段性预防措施，根据疾病的发展规律、变化特点预料可能发生的潜在问题，改变了以往循规蹈矩的康复训练方法，在4个阶段的康复护理介入中始终贯穿保护肩手关节的方法、预防肩手损伤及患肢压迫的注意事项。通过以上训练能够促进脑卒中患者患侧肢体的血液及淋巴循环功能，促进神经功能营养以及新陈代谢，引起反射冲动，保持关节一定的活动度，有效防止肌肉

韧带的挛缩[10]。黄丽华等[11]研究显示，预见性分阶段康复护理能够有效预防肩手综合征发生，而且还能够改善脑卒中患者的焦虑、抑郁情绪。理疗也是脑卒中康复护理的重要组成部分，本研究对脑卒中患者实施功能性电刺激，机械性地驱动患肢末端血液与组织间液的回流，能够加速血液循环，有效缓解疼痛和水肿。冷温水刺激可促进血管微扩-血管收缩反应，改善交感神经紧张性，缓解肌肉紧张。向心缠绕法能够向心加压驱动血流与组织间液的回流，抑制患侧肢体的炎性渗出，改善血液循环，减轻疼痛和水肿。研究[12]报道，对于肩手综合征的患者早期介入治疗具有可逆性。

综上所述，早期康复护理干预能够预防脑卒中肩手综合征的发生，改善上肢功能，值得推广。

[1] 陈伟河, 邢诒刚, 钟王杰, 等. 广东省惠东地区脑卒中高危人群筛查情况分析[J]. 广东医学, 2016, 37(16): 2480-2482.

[2] 黄丽华, 王晓磊, 方芳, 等. 微课在预防脑卒中肩手综合征健康教育中的应用研究[J]. 中国实用护理杂志, 2015, 3l(15): 1102-1105.

[3] 方杰, 潘翠环, 苏久龙. 上肢漩涡浴与运动疗法对脑卒中后肩手综合征的疗效[J]. 中国康复医学杂志, 2013, 28(2): 160-162.

[4] 张艳, 马婕, 陈剑苹. 抬高患肢和被动运动对脑卒中肩手综合征患者康复效果的影响[J]. 护理学杂志, 2014, 29(23): 69-71.

[5] 刘结梅, 黄国志. 早期康复治疗对脑卒中肩手综合征及上肢运动功能的影响[J]. 卒中与神经疾病, 2015, 22(3): 138-140, 143.

[6] 陈亭, 胡芳英, 沈文娟. 脑卒中后肩手综合征的预见性护理[J]. 护理与康复, 2016, 15(2): 148-149.

[7] 包艳, 金婕, 何梅平. 预防性护理对脑卒中偏瘫患者肩手综合征的影响[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(10): 906-907.

[8] 黄丽华. 脑卒中后肩手综合征康复治疗护理研究进展[J]. 内科, 2013, 28(2): 160-162.

[9] 徐珊, 王袖平, 陈谋珠. 脑卒中后肩手综合征发生的危险因素的临床分析[J]. 现代诊断与治疗, 2015, 26(8): 1793-1797.

[10] 邓英. 中西医综合康复护理脑卒中后肩手综合征的临床疗效[J]. 四川医学, 2015, 36(10): 1492-1494.

[11] 黄丽华, 方芳, 王晓磊, 等. 预见性分阶段干预在中年脑卒中病人肩手综合征预防中的应用研究[J]. 护理研究, 2016, 30(6B): 2090-2093.

[12] 许川月, 陈黎明, 江莹. 综合康复护理对脑卒中后肩手综合征患者的运动功能和生活质量的影响[J]. 中国临床护理, 2017, 9(2): 116-118.