128层螺旋CT腹部实质脏器门静脉期强化效果的多因素分析*

陈文静 孙 亮 徐 蕊 张文馨 李学栋 张 丽 燕桂新*

多层螺旋CT腹部多期动态增强检查分为动脉期、门静脉期和延迟期。增强扫描效果受患者因素、对比剂因素和扫描方案的影响[1-2]。在动脉期，采用团注追踪技术(bolus tracking technique，BTT)可以捕捉到动脉中对比剂高浓度，能基本满足临床诊断要求；门静脉期一般按照经验法，设置为固定值(35 s左右)；延迟期可根据具体疾病设置相应时间[3]。

门静脉系统有独特的解剖生理特点，门静脉期血管成像能够为临床手术提供重要的解剖信息，但是门静脉期增强延迟时间一般依靠经验法推测，因受不同因素的影响，导致门静脉期门静脉、肝脏及脾脏增强效果难以准确控制[4-5]。本研究旨在研究腹部CT增强扫描患者个体差异、流速选择对门静脉期扫描质量的影响，为提高腹部实质性脏器CT增强检查的质量提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年12月至2016年11月新疆兵团六师医院行腹部CT增强扫描的232例腹部病变患者，其中男性139例，女性93例；年龄21～89岁，平均年龄(59.76±13.17)岁；肝硬化患者28例。按照腹部动态增强扫描对比剂注入流速将患者分为3.0 ml/s组(67例)、3.5 ml/s组(112例)和4 ml/s组(53例)3组。对3组患者行128层螺旋CT膈顶区智能追踪腹部增强检查，并进行前瞻性研究设计多因素分析，所有患者在检查前后均无与对比剂检查有关的不适或不良反应。该检查通过医院伦理委员会审查批准，检查前患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床检查患有腹部实质性和空腔脏器病变的患者；②检查前均签署知情同意书者。

(2)排除标准：①患有明显肺循环及体循环的肺部疾病；②有严重心脏病及腹主动脉疾病的患者；③有门静脉栓塞者。

1.3 仪器设备

Definition AS+型128层螺旋CT(德国西门子公司)，MEDRAD双筒双流高压注射器(美国Medrad公司)。

在地质灾害发生时，可能会造成人员的伤亡。在进行人员的营救工作时，如果没有进行对受困人员位置调查，灾情调查等工作，不仅会降低营救速度，甚至可能会引起二次灾害的发生，威胁到被困人员的生命安全。并且由于常规的救援方式准确度较低，耗时费力，严重影响了救援行动的开展。

1.4 检查方法

(1)检查前10 min患者平静状态下测量并记录其身高、体重、血压及脉搏数据，并询问病史及家族史，训练呼吸以保持检查时吸气后屏气。

(2)扫描时相包括平扫、动脉期、门静脉期及延时扫描，扫描范围为膈顶至双肾下缘水平。智能追踪阈值触发技术，平膈顶部主动脉腔内放置面积约1 cm2感兴趣区注射对比剂后每隔1.5 s监测1次，触发阈值分别为100 HU，监测条件为管电压120 kVp、管电流20 mAs，触发扫描后延时13 s行动脉期扫描，再延时35 s行门静脉期扫描。

(3)采用管电压120 kV、Care Does4D自动毫安实时监控技术，探测器128×0.6 mm，重建图像层厚1 mm，层距1 mm，螺距0.8，转速每周0.5 s。双筒双流团注对比剂碘帕醇(370 mg I/ml)，对比剂用量根据体重计算(1.2 mg/kg)，推注完成后注入50 ml生理盐水冲洗，流速分别为3 ml/s、3.5 ml/s和4 ml/s。图像均未采用迭代重建技术进行重建。

1.5 观察与评价指标

图像后处理，每例患者共获得平扫、动脉期、门静脉期及延迟期5 mm层厚的图像，传送工作站和影像归档及传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)进行测量。由资深医师对测量结果进行评价合格后，再按照要求对图像质量客观评价：①记录流速、剂量、触发时间、延迟时间和扫描触发阈值；②对每例资料的平扫和门静脉期图像，连续选择3个位置相同的门静脉主干水平层面，分别于肝左叶和右叶前、后段距离肝脏边缘约2 cm的适当位置，分别取面积为25 mm2(约100个像素)的小圆形感兴趣区(region of interest，ROI)并注意避开血管、胆管和病灶等，记录CT均值；③在肝门部门静脉主干内测量门静脉CT值，脾门区水平分别于脾脏前部和后部测量面积为25 mm2的ROI，并记录CT均值。计算门静脉期图像与平扫图像测量值之差为门静脉期肝脏实质、脾脏实质及门静脉的增强幅度[6-7]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，应用逐步回归分析方法，得出复相关系数值(R)及决定系数值(R2)，根据回归方程、回归系数(B、Beta)及系数指数，判断其相关性；运用误差条判断强化幅度；运用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化与多种因素相关性分析

(1)对3组患者门静脉期肝脏实质、脾脏实质、门脉强化与多种因素进行回归分析，肝脏实质R=0.248，R2=0.062；脾脏实质R=0.345，R2=0.119；门静脉期R=0.497，R2=0.247；根据偏回归系数对肝脏实质、脾脏实质及门脉强化影响较大的分别为：①流速，其差异有统计学意义(t=1.966，t=3.316，t=-2.619；P＜0.05)；②性别，其差异有统计学意义(t=-2.313，t=-1.984，t=-2.433；P＜0.05)，见表1。

表1 腹部CT门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化与多种相关因素回归分析

(2)体重对肝实质强化影响亦较大。对28例肝硬化患者肝实质强化再进行单独分析，肝硬化患者门静脉期肝实质强化幅度受体重和对比剂用量影响较大(t=2.42，t=2.80；P＜0.05)。

表2 不同流速门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化幅度比较

表3 不同性别门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化幅度及比较(x-±s)

2.2 门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化误差

(1)3组不同流速门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化误差条图显示强化情况，如图1所示。

图1 3组不同流速门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化误差条图

(2)将3组流速3 ml/s、3.5 ml/s和4 ml/s与门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化效果进行分析，不同流速组进行两两t检验，流速3 ml/s组与3.5 ml/s组比较中肝脏、脾脏及门静脉强化幅度均有统计学意义(t=1.962，t=2.101，t=2.203；P＜0.05)；流速3.5 ml/s组门静脉期肝脏强化幅度为(39.35±10.24)HU，脾脏强化幅度为(49.16±9.65)HU，门脉强化幅度为(82.83±34.52)HU，强化增幅平均CT值均高于3.0 ml/s组，表明3.5 ml/s组强化效果优于3 ml/s组；流速3 ml/s组与4 ml/s组比较中门脉强化幅度有统计学意义(t=2.736，P＜0.05)；其他3 ml/s组和3.5 ml/s组与4 ml/s组均无统计学意义(t=0.773，t=-1.144，t=1.376，t=0.262，t=-0.91；P＞0.05)，见表2。

2.3 不同性别门静脉期肝脏、脾脏及门脉强化幅度比较

在3组患者的139例男性和93例女性比较中，运用t检验，性别对肝脏、脾脏及门静脉强化效果均有统计学意义(t=2.452，t=2.096，t=6.057；P＜0.05)，见表3。

3 讨论

门静脉系统是肝脏及脾脏等上腹部脏器的重要循环通路，门静脉期在腹部增强CT中有至关重要的作用[7]。腹部多期扫描门静脉期是必扫序列，各期增强扫描的效果均受到许多因素的影响，这些因素可分为三类，即患者个体差异、对比剂剂量和CT扫描参数。患者个体因素和对比剂因素决定了对比剂的药代动力学，患者相关个体的因素主要包括性别、年龄、体重、身高、心率、血压等，对比剂因素包括对比剂用量、流速和对比剂浓度[8-10]。腹部增强动脉期扫描方案主要运用智能跟踪触发扫描技术，也是确定扫描延迟时间的唯一依据[11]。

门静脉期扫描通过设立延迟时间达到准确扫描，腹部CT实质脏器强化在门静脉期达到高峰，因此门静脉期强化效果的好坏直接影响到正常组织与病变鉴别。本研究对多种因素进行统计，根据多元线性回归分析发现，流速对门静脉期肝脏实质、脾脏实质及门静脉影响较大，性别对门静脉期肝脏实质及门静脉影响较大，差异有统计学意义，这与文献报道基本一致[12]。由于体重对门静脉期肝脏实质强化影响亦较大，本研究中对28例肝硬化资料又进行单独分析，发现肝硬化患者肝脏强化幅度受体重和剂量影响较大，肝硬化患者肝脏微循环障碍，流入肝脏的血流减少，肝脏强化较非肝硬患者密度略减低，时间延长。本组对比剂用量是根据体重计算，因此对于肝硬化患者，随着体重的增加可适量增加对比剂用量，以提高门静脉期肝实质强化。

随着CT成像技术的不断发展和探测器的不断改进，相同范围扫描时间不断缩短，要想取得良好增强效果必须增加对比剂注射速率，但是流速的增大势必带来对比剂不良反应的增加，并同时增加了爆管的概率[9]。因此，必须把握强化效果及流速的均衡。本研究中不同流速门静脉期肝脏、脾脏及门静脉主干强化幅度对比，流速3.0 ml/s组与3.5 ml/s组比较均有统计学意义；流速3.5 ml/s组强化增幅平均CT值均高于3.0 ml/s组；流速3.0 ml/s组与4.0 ml/s组比较、流速3.5 ml/s组与4.0 ml/s组比较强化幅度均无统计学意义；流速4.0 ml/s组门静脉期与流速3.5 ml/s组增强后强化分布范围近乎相同，表明适当的高流速有助于取得较好的强化效果，但并非为尽量高流速能够取得更佳的强化效果，128层螺旋CT在3.5 ml/s流速已能够取得较好的强化效果，达到最佳诊断价值。

有研究结果显示，门静脉期女性比男性肝实质增强CT值高约20%，表明在对比剂总量及速率相同的条件下，男性的肝脏强化程度较女性普遍偏低，性别差异反映出男女在相同对比剂碘量和注射速率情况下，对比剂的药代动力学的差异[12-13]。本研究中结果同样证实了这点，女性门静脉期肝脏、脾脏、门静脉强化幅度均高于男性，两者比较均有统计学意义。这可能是男性与女性的血容量差异所导致，成年男性比成年女性的血容量多约5%～10%，男性的心输出率强于女性，提示在上腹部实质脏器增强扫描时达到相同的增强效果男性较女性需要更多的对比剂[14-16]。

本研究通过多因素分析，指导操作者选择合适的增强扫描方案，在提高腹部实质脏器强化效果的同时减少患者的药物代谢负担，但因样本量有限，对某些个体化因素未进行分组，今后随着病例的不断增多，将对其做进一步分析。

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