话听诊说器

文 郑 堃

（急诊科副主任医师）

听诊器大家都熟悉，这是医生身份的标志性物品。小的时候看医生，感觉脖子上挂个听诊器的医生帅呆了。可是你知道医生用听诊器到底在听什么吗？而且近些年，长期把听诊器挂在脖子上的医生似乎越来越少了，难道随着技术的发展，听诊器要被淘汰了？

除了听呼吸和心跳，你知道听诊器还可以做什么吗？

壹 听诊器的历史

雷奈克医生

世界上第一个听诊器发明于1816年。当时法国巴黎内克尔总医院医生雷奈克正为一位年轻的女患者而困扰——这位患者由于她体形肥胖，以手敲诊或触诊起不了多大作用，而把耳朵贴到其胸口做诊断又不被风俗允许。雷奈克医生忽然想到了儿童用木杆传递声音的游戏。于是用纸卷成圆筒放到病人的胸壁上，结果清晰地听到了心脏运动的声音。

雷奈克医生回家后，马上找人专门制作了一根长约30厘米的空心木管，可以从中间分为两段，有螺纹可以旋转连接，这就是第一个听诊器。因为这种听诊器样子像笛子，所以又被称为“医生的笛子”。此后，听诊器也开始成为诊断胸部疾病的一种重要工具。

雷奈克的听诊器经过后来人的不断改进，逐渐演变成非常好用的双耳听诊器，今天已普遍用于世界各地。

虽然已经过了200年，但是听诊器的基本原理没有什么变化。听诊器对于医生也仍然是一件非常重要的诊断武器。医生在对病人进行身体检查的时候，都要使用视、触、叩、听、嗅这几种基本的方法，其中“听”就是指的听诊。这是每一个医生必须掌握的基本功。

贰 医生 听诊器能诊断出什么疾病呢？

（一）胸部

1、肺部和胸膜疾病

正常我们能够听到的是气管、支气管、肺泡等部位的呼吸音。

· 如果呼吸音减弱或消失，可能是呼吸无力、呼吸活动受限、阻塞性肺气肿、气胸、胸腔积液等

· 如果呼吸音增强，可能是缺氧导致呼吸中枢兴奋。

· 呼气音延长，可能是因为下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，比如支气管炎、支气管哮喘等。

· 呼吸音断续，可见于肺炎、肺结核等。

· 呼吸音粗糙，提示支气管粘膜轻度水肿或者炎症浸润，见于支气管炎或肺部炎症早期。

肺部还可能产生额外的声音：

如果气道内有较多的粘液、痰液、血液、渗出物等，吸气时会产生类似水泡破裂的声音，我们称之为湿罗音。

如果气管、支气管、细支气管狭窄或者部分阻塞，空气吸入或呼出时，会发出类似哨子或鼾声的声音，我们称之为干啰音。

如果胸膜有炎症、渗出，可以听到胸膜摩擦音。

此外，我们还可以用听诊器来检查语音在肺部的传导和共振情况。

2、心脏疾病

心脏的听诊的内容主要包括以下这几个方面：

· 心率。也就是每分钟心跳的次数。

· 心律。心脏跳动的节律是否整齐。如果有心脏早搏、房颤都可以被发现。但是听诊不能判断是哪种类型的早搏，还得依靠心电图来确诊。

· 心音。正常人一般可以听到收缩期的第一心音和舒张期的第二心音。当心音发生强度、性质改变、出现心音分裂等，都提示可能有病变发生，应该做进一步的检查。

· 额外心音。是正常第一、第二心音之外的病理性附加心音。根据出现的时间、性质、又提示可能有不同的疾病。

· 心脏杂音。常常提示血流加速、心脏瓣膜口狭窄、瓣膜关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、心脏乳头肌腱索断裂等心脏结构异常。也需要进一步检查来确诊。

有些患者不管得什么病都希望医生给听一听，其实他们不了解，听诊必须结合患者的性别、年龄、病史、其它体征等情况综合来判断病情，有时候做其它的检查仍然是必不可少的。心脏和肺部也不是所有的疾病都能够听诊出来。比如冠心病、心肌缺血，听诊心脏就不一定有异常。肺部如果炎症比较轻微，或者长了一个肿瘤，也是不大可能听到异常的。

（二）腹部

听诊器在腹部最主要是听诊肠道蠕动的声音（肠鸣音）。急性胃肠炎时，肠鸣音比较活跃；机械性肠梗阻情况下，肠鸣音响亮亢进；腹膜炎、老年性便秘、低血钾等情况下，肠鸣音会减弱甚至消失。

此外，听诊器用于检查腹部也可能听到血管杂音、炎症引起的摩擦音，以及协助测定肝下缘和微量腹水。

（三）周围血管

听诊器听诊周围血管血流的声音，我们最熟悉的应用就是测血压了。但是其作用远不止于此，比如：

· 颈部大血管听到杂音，提示颈动脉或椎动脉狭窄。

· 甲亢患者在甲状腺侧叶可听到连续杂音，提示局部血流丰富。

· 多发性大动脉炎可在狭窄病变部位听到收缩期杂音。

· 动静脉瘘时可在病变部位出现连续杂音。

· 肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部听到收缩期杂音。

叁诊断技术在发展， 听诊器会逐渐被淘汰吗？

随着科技的发展，我们现在拥有了越来越多的更先进的诊断技术，比如心电图、超声、X线、CT、磁共振等等。这些高科技能够让我们可以真正窥见人体的内部，帮助我们把疾病诊断得更清楚、发现得更早，但是目前听诊器的作用仍然是不可取代的。这是因为：

1、尽管这些技术都提高了医生的诊断能力，但因为成本高、操作麻烦，它们都不适合用作初步诊断，也不适合随时对患者的病情进行监测。

2、听诊获取的某些信息是通过其它的影像方面的检查可能获取不到的。从这方面说，听诊的作用不可能被代替。

3、听诊器的作用也不仅仅是诊断。视、触、叩、听也是医生和患者交流的一种方式。听诊拉近了医患的距离，更有利于取得患者的信任，建立良好的医患关系。

同时，听诊器的改进也没有停滞不前，它也在不断地进化。

各种高科技和电子技术正逐渐被加入进来。也许将来医生拿在手上的听诊器早已经不是现在的样子，但是它绝对不会消失。