HIV感染和艾滋病女性患者认知行为压力管理SMART/EST女性研究项目系列研究回顾

韩舒羽，胡雁，朱政，赵蕊

虽然全球艾滋病发病率整体有所下降，但部分国家和地区却处于上升趋势，在撒哈拉以南非洲，未成年少女和女性的感染率是同龄少男和男性的两倍，医疗资源的覆盖存在性别不平等性［1］。在我国HIV/AIDS女性患者的上升幅度也较明显，男女比例从流行早期的男性占绝大多数，演变到现在男女比例为3∶1［2］。全球已开展众多针对艾滋病女性患者心理社会干预的研究，其中以美国迈阿密大学的“压力管理和放松训练/表达性支持治疗女性研究项目(SMART/EST Women's Program)”为典型的系列研究。该系列研究始于1996年，已进行十余项子项目，涉及美国3个州的不同地区，旨在帮助不同文化背景下的艾滋病弱势女性提高整体的生活质量和健康水平，减少焦虑和抑郁，加强压力的应对技巧和缓解策略，提高自我效能，增加社会支持等［3-7］。本文对该系列研究进行综述，以期对国内艾滋病研究和实践提供参考和借鉴。

1 认知行为压力管理（CBSM）和表达性支持治疗（EST）的核心内容

SMART/EST系列研究运用CBSM［8］模式为理论框架，以HIV/AIDS阳性的女性患者为研究对象，已进行7项随机对照试验［9-15］，2项2×2析因设计对照研究［7，16］，2 项转化实验［3，17］，1 项非同期历史对照试验［6］。研究者对试验组的研究对象提供小组形式的课程，120 min/次，90 min为压力管理，30 min为放松训练。干预具体包括以下内容：（1）以授课形式讲述压力的生理影响，压力和情绪的认知行为解释，鉴别认知紊乱和自动化思维，理性思维替换，应对技能训练，自信训练，愤怒管理，如何识别社会支持资源等内容。（2）放松训练：包括渐进性肌肉放松、腹式呼吸和冥想以及自我暗示训练3种放松技巧。（3）EST：EST通过提供小组形式的社会支持环境，使其倾诉应激压力和不良情绪，以帮助患者相互支持和减少孤独感，增加家庭和社会支持，改变自我外观和自我认识，将经历常态化，促进情感表达，改善医患关系，化解对死亡的恐惧和不正确认识等。干预框架中的CBSM和EST组合简称CBSM+干预。相比于试验组实行小组环境的CBSM+干预，对照组则提供独立的环境让参与者观看录像带，每次观看45 min的教育性录像带和75 min的娱乐性录像带。教育性录像带提供的知识和信息与试验组相同［9］。

2 SMART/EST女性研究项目的研究过程

SMART/EST女性研究项目采用多中心系列临床试验设计，研究对象从佛罗里达州、纽约州、新泽西州等3个HIV阳性女性聚集地区的医院、社区卫生服务中心招募。研究包括3个阶段，各阶段有统一的纳入和排除标准，包括：（1）研究对象符合美国疾控中心对HIV/AIDS的诊断标准，Ⅰ期仅招募艾滋病女性，Ⅱ期和Ⅲ期则招募所有HIV阳性的女性；（2）年龄≥18周岁；（3）接受过至少6年以上的基础教育。Ⅰ期的研究对象局限在能用英语表达的艾滋病女性，而Ⅱ期和Ⅲ期则不局限于用英语表达。排除可能干扰自身或他人完成试验的精神或神经的认知缺损、自理缺陷以及存在物质依赖的患者。符合纳入标准的研究对象在签署知情同意书后进行一系列的问卷测试及相关指标测量。

该系列研究共分为3个阶段：（1）第一阶段［9-12，15］（1996—2000年）以帮助艾滋病女性患者减少焦虑和抑郁，提升自我效能和总体的生活质量为目标。共包括1 141例艾滋病女性患者，主要干预措施是进行1次/周，共计10周的CBSM+干预，以焦虑、抑郁、自我效能、生活质量、CD4淋巴细胞计数、病毒载量、唾液皮质醇激素等为结局指标，这一阶段的研究结果证实CBSM+干预在减少痛苦感（抑郁，焦虑）和自我否定情绪，提高社会支持、自我效能、应对技能以及生活质量的作用。（2）第二阶段［6-7，13-14，16］（2001—2006年）的研究主要包括1 393例HIV阳性的女性患者，主要干预措施是CBSM+干预或者2×2析因设计对照研究中的高强度或低强度小组训练，以服药依从性、应对压力、安全性行为、健康饮食模式、CD4淋巴细胞计数、病毒载量等为主要结局指标，结果表明接受CBSM+干预能极大提高参与者利用健康行为改变程序的能力，从而维持更加健康的生活方式行为，试验组能保持良好的服药依从性、合理的营养摄入和身体锻炼、安全的性行为以及减少乙醇依赖等［18］。（3）第三阶段［3，17］（2007年至今）包括856例HIV阳性的女性患者，研究是以证据为基础的治疗方案“转化”成社区健康中心的常规健康照护方案的转化实验。通过应用Glasgow RE-AIM（Reach，Effectiveness，Adoption，Implementation and Maintenance）模式［19］和“培训培训师”模式（“Train the Trainer”Strategy）［3］为理论框架和方法指导，以健康饮食习惯、躯体锻炼、安全性行为、减少物质依赖、提高服药依从性等健康行为为结局指标，结果显示，研究中的干预方案能成功转化到社区健康中心，被社区卫生服务中心工作人员有效地实施，其对参与者的干预效果与研究者实施的效果相似，甚至部分结局指标改善更好，实现了Glasgow RE-AIM模式中的“有效”。参与转化实验的5个社区中有4个在实验结束后继续进行CBSM+干预方案，实现了Glasgow RE-AIM模式中的“采纳”“完成”和“维持”。同时“培训培训师”模式也极大扩充了CBSM+干预实施者的人才储备，其不仅能实施项目，还可以培训其他的社区工作人员。

3 SMART/EST女性研究项目中CBSM+干预的效果

3.1 CBSM+干预对改变HIV/AIDS女性饮食、性生活方式等行为方式的作用 JONES等［6］（2001年）进行的涉及178例HIV阳性女性的非同期对照试验结果显示，干预3个月后试验组N-9杀精子剂（nonoxynol-9 spermicides）的使用极大增加，在后续随访的9个月中也保持着干预效果。行为干预可以促进研究对象提高对化学性性交屏障产品的接受度，提高其使用率，同时不会减少男式避孕套的使用，因此认为CBSM+干预可促进HIV阳性女性的安全性行为。

SEGAL-ISAACSON等［7］（2006年）对466例HIV阳性女性患者的2×2析因设计对照试验指出，经过6个月的试验，所有参与者的饮食模式有所改善，如减少了高脂高糖食物的摄入，并且良好的饮食习惯在18个月的随访过程中始终维持，但高强度CBSM+干预的优势并不明显。

3.2 CBSM+干预对改善HIV/AIDS女性生活质量的影响 LECHNER等［12］（2003年）进行的涉及330例HIV阳性女性的随机对照试验表明，在10周的干预结束后，试验组和对照组在HIV的医学研究成果健康状况问卷（MOS-HIV-30）中生活质量总分、认知功能、健康困扰及整体健康认知3项模块得分均有所提高，然而试验组在心理健康模块的得分提高更显著，提示CBSM+干预能改善HIV阳性女性的心理健康，从而提高其生活质量。

3.3 CBSM+干预对提高HIV/AIDS女性患者服药依从性的作用 JONES等［13］（2003年）对174例HIV阳性女性的随机对照试验指出，在10周的干预后，基线时依从性水平低的患者中，试验组的依从性有了大幅提高，而对照组依从性的改善并不明显，并且试验组患者消极应对行为显著降低，在12个月的随访中两组始终存在差异，因此CBSM+干预能改善HIV阳性女性的服药依从性，其中的机制是提高患者的应对策略以及服药相关的知识水平。

JONES等［16］（2007年）报道的涉及237例HIV阳性女性患者的2×2析因设计对照试验表明，在2个阶段共6个月的干预试验结束后，相比于个体化干预的小组，其他干预小组的自述服药依从性以及情感聚焦的应对技巧评分均提高，提示小组互动和环境因素对提高HIV阳性女性患者服药依从性的重要性。

LOPEZ等［14］（2007年）进行了一项涉及338例HIV阳性女性患者的随机对照试验，由于物质依赖者始终是有争议的人群，其常被怀疑是否有成功完成药物治疗疗程的能力，因此研究对象被分为3组：当前有物质依赖组（60例），有物质依赖史组（107例），以及从未有物质依赖组（171例）。在10周的CBSM+干预试验之后，有物质依赖史的参与者结局指标显示了最大幅度的改善，其在24个月的随访过程中病毒载量的下降幅度最大。同时，针对当前有物质依赖者，需进行更多、进一步的研究来提高其服药依从性。

3.4 CBSM+干预对HIV/AIDS女性心理健康状况和不良情绪的影响 IRONSON等［10］（2005年）进行的涉及56例HIV阳性女性的随机对照试验表明，在10周的干预后，试验组自我效能的提升与CD4淋巴细胞计数的提升以及病毒载量的降低密切相关，认知行为能力和自我效能也与困扰感的降低密切相关；同时认知行为能力、自我效能和服药依从性的提高也与病毒载量的降低密切相关。LAPERRIERE等［11］（2005年）对154例艾滋病女性的随机对照试验显示，在10周的干预后，试验组抑郁水平显著降低，并在12个月的随访中始终保持较低水平。JONES等［9］（2010年）进行的包括451例HIV阳性女性的随机对照试验表明，在10周的干预后，试验组自我效能有所提高，并且在12个月的随访过程中其抑郁和焦虑水平均呈现降低的状态，而对照组无此变化趋势。JONES等［15］（2014年）报道了一项涉及150例HIV阳性女性的随机对照试验，试验组和对照组在完成10周的CBSM+干预后，均接受10周的放松训练，包括渐进性肌肉放松、冥想以及自我暗示训练3部分内容。结果显示试验组中冥想对参与者唾液皮质醇的降低是有效的，肌肉放松在对照组中有效，并且试验组中参与了所有放松训练的参与者干预前后其皮质醇水平降低的幅度随着时间逐渐增大。结果提示特定的放松技巧可能造成皮质醇水平的降低，因此皮质醇水平的降低与放松以及CBSM+干预相关。

3.5 CBSM+干预相关证据的社区转化 JONES等［3］（2013年）进行了一项涉及428例HIV阳性女性的证据转化研究，其中对照组64例，由研究人员指导的试验组196例，由来自5个社区卫生服务中心工作人员指导的试验组168例。干预前10周试验组进行CBSM+干预，后6周则开展健康生活方式的相关健康教育，包括营养、躯体锻炼、危险性行为、饮酒、吸毒、吸烟。在完成16周的干预后，共随访12个月，对所有参与者完成以上生活习惯改善程度的评估。结果显示在研究人员指导和社区卫生服务中心工作人员指导的两个试验组中，其主要结局指标的变化趋势是相似的，提示该类复杂的、多形式的行为干预能被成功地转化到社区环境中，并且产生与研究人员指导相似的临床效果。

WEISS等［17］（2015年）对上述证据转化研究的可持续性进行了进一步的分析，结果显示由社区卫生服务中心工作人员指导的试验组与研究人员指导的试验组相比，抑郁、服药依从性以及病毒载量3个主要结局指标的改善效果相同，甚至更好，并且5个社区卫生服务中心中的4个表示会将CBSM+干预纳入到社区常规的照护系统中，实现了转化模型中的“采纳”和“维持”。

4 小结和建议

傅亮等［20］系统评价表明，认知行为疗法对改善HIV/AIDS患者的抑郁和提高生活质量具有较好的短期效果，对提高服药依从性具有长期效果。国内对HIV/AIDS患者认知行为心理干预领域的研究虽然较少，仅在戒毒人群［21］、艾滋病合并肺结核患者［22］、艾滋病恐惧症个案［23］中有过报道，但均取得了良好的效果。该系列研究结果显示，应对策略中的积极行为或者积极认知在慢性疾病人群中与更积极的情感和更高的自尊相关，相反否定和逃避应对策略则与更严重的抑郁和困扰相关。在应对压力源时，相比于男性，女性的应对策略更多样并倾向表达性、倾诉性的策略。个体间应对压力源处理策略的不同可能是抑郁和疾病进展最重要的预测因素［11］。同时，社会心理干预已经显示能帮助HIV感染者处理特殊的压力源［12］，因此CBSM+干预策略在HIV阳性女性中也取得了很好的效果，在心理健康、健康行为等多个方面均起到改善作用。

SMART/EST女性研究项目中，试验组的小组环境有其不可替代的优势，比如可以使参与者反馈个体化的经历；小组活动中指导者可传授与参与者最相关的案例，使得指导更加相关并具有个性化性质；同时社会支持的效果也不能忽略［12］。

对于SMART/EST女性研究项目的转化研究，取了较好的效果，笔者认为除了“培训培训师”模式和Glasgow RE-AIM模式的应用外，令所有的利益关联者（科研层面、社区层面、政府层面）参与到项目的完成、传播以及转化过程中至关重要，甚至是决定性的因素［5］。

鉴于CBSM+干预对HIV阳性女性患者提高整体生活质量和健康水平的突出作用，此干预模式可考虑应用于我国HIV/AIDS弱势女性群体，如性工作者、贫穷落后地区的妇女等。可考虑以社区为单位或者团体组织的形式进行，充分发挥出小组面对面带来的社会支持的优势，促进患者建立积极认知和实行健康行为。转化和传播的过程中灵活运用“培训培训师”模式，参与小组课程的患者既改善自身健康状态，同时也学习授课技巧，以期使更多的患者受益。

此外，国内HIV阳性患者症状管理相关的研究也值得借鉴，然而在文化适应和转化上还应审慎决策，如果要开展进一步的文化适应性研究，建议首先进行基于医院、门诊甚至更大范围人群的转化研究。小组形式的面对面交流和授课可能会带来隐私泄露的问题，可考虑借助互联网医疗、移动医疗，为患者提供匿名交流的在线平台，这样的形式也可打破地域的限制，造福更多的HIV患者，但其效果有待进一步验证。

作者贡献：胡雁进行文章的构思与设计、负责文章的质量控制及审校、对文章整体负责，监督管理；胡雁、朱政、赵蕊进行文章的可行性分析、论文的修订；韩舒羽进行文献/资料收集、整理，撰写论文。

本文无利益冲突。

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