全子宫切除术致膀胱阴道瘘1例经验教训

何惠琴

（贵州省遵义市湄潭县人民医院妇产科，贵州 湄潭 564100）

1 病历摘要

患者55岁，绝经后期妇女，因”腰骶部胀痛及阴道流血20+天”入院，入院前曾于上级医院门诊就诊，做妇科B超提示：宫腔内积液，考虑：子宫内膜炎，予以口服药抗炎治疗后患者自觉症状及体征无明显好转，后患者于我院作妇科B超结果示：宫腔内混合性占位：黏膜下子宫肌瘤、畸胎瘤、宫腔内大量积液。故患者要求住院治疗，入院后妇查：外阴已婚经产型，阴道通畅，阴道内有淡红色分泌物少许（无明显异味），宫颈口稍松，子宫后位，增大如孕2+个月大小，子宫体上未扪及明显占位，宫颈触举摆样痛及宫体触痛（±），宫颈稍肥大，无糜烂及纳氏囊肿，子宫尚活动，与周围组织无明显粘连，双附件区无压痛，未扪及明显包块，余未查。入院诊断：①宫腔内混合性占位：黏膜下子宫肌瘤、畸胎瘤；②宫腔内大量积液；③慢性宫颈炎。术前各项辅助检查均正常，无手术禁忌证，术前准备就绪，于2011年11月20日于持续硬膜外麻醉下行经腹筋膜外子宫全切除术+双侧附件切除术，术中见：子宫后位，增大如孕3+个月大小，质软，表面暗红色，呈急性炎性充血，子宫与双侧附件、膀胱、肠管、大网膜均呈广泛粘连固定，周围组织解剖不清楚，子宫形态尚正常，双附件（-），术中下推膀胱困难且出血较多，缓慢钝性分离子宫与周围组织粘连时，子宫体右侧壁肌壁层自破，宫腔内流出暗褐色黏稠脓液400 mL，恶臭，呈烂鱼肉味，子宫内膜明显增厚且表面粗糙不光滑，行筋膜外子宫全切除术+双侧附件切除术，生理盐水及甲硝唑反复冲洗盆腹腔后吸尽，置腹腔引流管壹根于阴道残端处，术中出血450 mL，手术历时155 min，术中留置导尿管通畅，引流出黄清亮尿液500 mL，术后保留置导尿管并抗生素预防感染，术后留置导尿管通畅，尿色及尿量均正常，术后24 h拔除尿管，患者能自行排尿畅，无异常阴道流血流液情况，术后第2天患者病检结果已回示：镜检未见明显的子宫内膜组织，浅表主要为亚急性炎性反应的组织，未见肿瘤组织；慢性宫颈炎；双侧卵巢萎缩，术后诊断：①子宫内膜炎（宫腔积脓）；②慢性盆腔炎 ；③慢性子宫颈炎。腹腔引流管通畅引流出淡红色液体共80 mL，于术后第4天拔除，术后第6天患者诉下床活动时外阴有淡黄色液体流出较多，考虑：压力性尿失禁，予以上留置导尿管并Q4h定时开放并24 h后拔除，术后第7天腹部伤口拆线，皮肤及皮下组织全层裂开，皮下有淡血性分泌物较多但无臭味，腹部伤口分泌物送常规检查后考虑：腹部伤口脂肪液化，予以腹部伤口创面清洗并充分引流，术后第10天患者诉下床活动时外阴有淡黄色液体流出并较前逐渐增多，疑：尿瘘，行亚甲蓝试验见阴道残端右侧有一直径0.3 mm瘘口，明显有蓝色液体流出，考虑膀胱阴道瘘，上留置导尿管并长期开放、地塞米松注射液静滴以促进瘘口周围组织水肿消退并抗炎、静脉营养第对症支持治疗，术后第11天复查尿常规结果示：WBC 3+（500）、总数955个/μL、RBC计数12个/μL，其余化验结果示：中度贫血、低蛋白血症、低血钾，予以相应的对症支持治疗。患者上留置导尿管26 d后拔尿管诉外阴仍有淡黄色液体流出，患者就诊于上级医院，医师建议术后6个月后行膀胱阴道瘘修补术，术后4+个月患者腹部伤口仍有1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm组织未愈合，但创面新鲜，无明显分泌物，2012年3月28日因上级医院妇产科专家于我院行临床医学教学帮扶活动，故完善相关化验检查，无手术禁忌证后于2012年3月29日于气管插管全身麻醉下行经阴道膀胱阴道瘘修补术+腹部伤口II期缝合术，手术顺利，上留置导尿管通畅，引流出黄清亮尿液400 mL，术后留置导尿管第15天行亚甲蓝试验阴性，拔除尿管后能自行控制排尿并排尿正常，每次为100～250 mL，阴道无流液情况，查中段尿正常，腹部伤口愈合好，术后第18天予以出院。

2 讨 论

膀胱阴道瘘指膀胱与阴道之间的病理性通道，又称尿瘘，表现为阴道内排出尿液，尤其在膀胱充盈下，膀胱阴道瘘多见于产伤和妇科手术损伤，目前妇科手术为膀胱阴道瘘的主要原因，一旦发生将严重影响患者的生活质量且保守治疗一般无效，需手术才能最终治愈，全子宫切除术膀胱损伤发生率0.1%[1]，本病例即为此种情况，笔者对于本病例的经验教训总结如下：

2.1 患者入院前曾于上级医院作妇科B超提示：宫腔内积液，考虑：子宫内膜炎，予以口服药抗炎治疗。于我院作妇科B超结果示：宫腔内混合性占位：黏膜下子宫肌瘤？畸胎瘤？宫腔内大量积液，为明确诊断术前可对患者进一步行宫腔镜检查或宫腔探查术，如检查发现宫腔内及子宫壁上无占位性病变而宫腔内有暗褐色黏稠脓液较多，则可行子宫分段诊刮术+宫腔引流术，刮出物送病检，术后结合病检结果考虑：子宫内膜炎（宫腔积脓），经积极抗炎治疗及宫腔引流术后患者则可治愈，避免了此次手术的创伤及手术并发症的发生，临床医师在疾病的诊治过程中，不能过度依赖辅助检查而忽视了对患者的病史、症状、体征及体格检查，对有创伤性操作尤其是大手术前应进行充分的讨论，明确诊断，严格掌握手术指征，避免误诊误治给患者的身心健康带来伤害。

2.2 此患者术中发现子宫与双侧附件、膀胱、肠管、大网膜均呈广泛粘连固定，周围组织解剖不清楚，分离子宫与周围组织粘连时困难，术中于宫颈处下推膀胱困难且出血较多，子宫和膀胱间有炎性粘连且组织成急性炎性充血水肿，组织易受损出血，膀胱浆肌层可能有损伤，术后24 h即拔除尿管后膀胱充盈后，不全损伤的膀胱壁因张力作用撑破后呈完全损伤，尿液沿阴道残端的针眼流出即形成膀胱阴道瘘，对盆腔炎症粘连严重的手术务必恢复其解剖关系再进行手术操作，分离膀胱粘连时，尽量行锐性分离，剪切分离宜贴近子宫或肿块组织，经腹子宫切除术，推离膀胱应超越宫颈外口水平，尤子宫颈两侧角，即在切、缝水平下1 cm、外1 cm处[1]，若有粘连且为良性疾病可采用筋膜内子宫全切，膀胱会随着保留的宫颈筋膜而自行下降，从而减少损伤可能性[2]。

2.3 以后对盆腔粘连的手术，在解剖关系不清楚易出血时，应高度警惕输尿管和膀胱的损伤，如怀疑膀胱有损伤，则可用美蓝试液充盈膀胱后检查，即可明确有无损伤及损伤部位，如有膀胱损伤则可立即行修补术，术后留置导尿管7～10 d并应用抗生素、保留外阴清洁，患者绝大多数预后良好，严重的并发症是可以避免的，从而使患者创伤降低到最小。

2.4 术中盆腔炎性充血且分离膀胱时困难且出血较多，可能膀胱浆肌层损伤，若术后保留导尿管较长时间，待膀胱周围组织炎性水肿消退后再取尿管自行小便则有可能避免尿瘘，此病例中患者术后24 h即拔尿管时间过早。

2.5 患者术后第6天患者诉下床活动时外阴有淡黄色液体流出较多，膀胱阴道瘘已经形成，尿瘘症状出现在术后1周内，此患者也正是发生在此时间段，但因笔者相关的理论知识及临床经验不足，仅考虑为：压力性尿失禁，若立即行膀胱镜检查或亚甲蓝试验即可发现膀胱阴道瘘，若重新上留置导尿管保留一段时间，则对刚形成的小漏孔有可能自行愈合，今后在工作中一定要严密观察病情变化，对术后特殊情况的出现，首先应以手术本身来解释[3]，目前妇科手术为膀胱阴道瘘的主要原因，其治疗措施仍以手术为主，提高产科质量及妇科操作技能是预防本病的关键。

参考文献

[1] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:285-734.

[2] Rajasekar D,Hall M.Urinary tract injuries during obstetric intervention[J].Br J Obstet Gynaecol,1997,104(6):731.

[3] 臧季贤,季爱华,李婷婷.阴式与腹式全子宫切除术180例的护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(8):1895.