糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进

曲立枝

（内蒙古赤峰市赤峰学院第二附属医院，内蒙古 赤峰 024000）

糖尿病肾病（DN）为糖尿病常见慢性并发症，有复杂的发病机制，当前尚未明确。若未及时诊治DN患者会向肾病末期发展，导致尿潴留、动脉高血压及微量白蛋白尿等，甚至出现肾功能衰竭。调查称[1]慢性肾功能衰竭主要致病因素为DN，其占比为27.7%。糖尿病患者多存在蛋白合成障碍、肥胖及水肿等现象，即使体型适中肾功能也会严重受损，为此临床提出对DN患者应尽早开展血液透析治疗。但应用无糖透析液时小分子溶质葡萄糖会渗出，且大量保留大分子胰岛素，故而导致患者出现低血糖现象，据统计[2]其发生率约为20%。但上述症状不明显，导致治疗被延误，为此DN患者在接受血液透析治疗时医护人员需强化低血糖管理。持续质量改进为当前临床应用广泛的手段，注重环节与过程的质量控制，可增强医疗质量。为具体探讨PDCA持续质量改进在DN血液透析低血糖管理中的应用效果，现选取患者72例，详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本次研究对象来源于我院2015年8月至2016年8月收治的糖尿病肾病血液透析患者72例，随机分组，对照组36例中20例为男性，16例为女性，年龄为45～78岁，平均（54.8±6.3）岁；观察组36例中19例为男性，17例为女性，年龄为47～76岁，平均（55.4±7.2）岁。两组在一般资料上对比无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 一般方法：两组患者均接受血液透析治疗，3次/周，透析时间每次应＞4 h。应用日机装血透机，合理调节温度，1.5 m2为透析膜面积，经由血管内瘘将血管通路建立出来，控制血流量为每分钟250～300 mL，透析液应用碳酸氢盐无糖透析液，每分钟500 mL为其流量。对照组患者开展常规低血糖管理，于血透前遵医嘱常规注射餐前胰岛素，上机前护士需评估患者，饮食及消化道不适感为评估重点；血透期间对病情变化予以密切观察，重点观察有无低血糖症状。若患者出现低血糖反应即刻应用血糖仪对手指末梢血糖予以检测，若血糖值不超过3.9 mmol/L静注40～60 mL 50%葡萄糖注射液，且协助医师处理。15 min后再次监测患者血糖，对血糖值变化予以观察。透析期间提供1碗蔬菜与1个肉包。观察组采用PDCA持续质量改进方法，具体如下：

1.2.1 P（计划）：对开始透析、透析2 h及完成透析时血糖予以监测，开展数据分析，将血透期间血糖变化规律找出。而后将干预前后血液透析期间低血糖情况与发生次数等资料收集起来，以降低低血糖发生率，对PDCA管理模式的有效性予以验证。

1.2.2 D（实施）：①医师将规范的胰岛素减停方案制定出来，具体有以下3类：三餐前注射超短效或短效胰岛素，血透前一餐餐前胰岛素停用，此为A类；三餐前给予超短效或短效、睡前长效或中效胰岛素注射，将血透前一餐餐前胰岛素停用，此为B类；早晚餐前给予混合胰岛素注射，早餐前剂量减少1/3，此为C类。②将DN患者血透期间低血糖防治流程制定出来并落实：结合低血糖收集资料可知高发期为透析开始后2～3 h，为此明确透析2 h时为干预时间点。对照组透析2 h监测血糖，均值为5.21 mmol/L，基于此且与临床经验相结合，实验组2 h便提前开展低血糖干预，结合患者实际可鼓励进食，若无法进食则静注50%葡萄糖，结合患者血糖对剂量予以明确。血透全程若患者发生低血糖反应需即刻测量血糖，静注40～60 mL 50%葡萄糖注射液且通知医师。③进食：报道称[3]无糖透析液葡萄糖丢失量约为5.5 g/h，据此患者于透析2 h时应合理进食营养餐，如1瓶牛奶和1个肉包，同时在血透室需将方糖这一应急食物准备好，18～20 g为其含糖量。④强化透析期间健康宣教：对患者进食情况予以密切关注，对不进食、少言寡语及术后禁食者予以重点关注，避免出现无症状低血糖。病区护士对心力衰竭或高血钾等需临时透析者需交班于血透护士，予以重点关注。同时还需强化健康宣教，告知透析期间低血糖预防要点，叮嘱随身携带含糖食物，且将饮食指南手册发放给患者，辅助将优良的饮食习惯构建出来。

1.2.3 C（检查）：定期对护士新流程落实情况予以观察，病区护士负责内容为胰岛素注射与培训，医师定期检查医嘱实施情况。

1.2.4 A（处理）：完成上述低血糖管理干预后对两组透析期间低血糖发生率予以统计和比较。

1.3 统计学方法：主要应用软件SPSS21.0对上述数据开展统计学处理，计数资料表示方法为n（%），组间用卡方检验开展比较，P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

两组透析前均无低血糖现象。对照组透析开始2 h内1例发生低血糖（2.7%），观察组同样为1例（2.7%），对比P＞0.05，χ2=0.23；透析2～4 h内对照组5例发生低血糖（13.9%），观察组1例（2.7%），对比P＜0.05，χ2=4.16；透析结束时对照组4例发生率低血糖（11.1%），观察组0例，对比P＜0.05，χ2=4.05。

3 讨 论

终末期DN患者在接受血液透析时低血糖发生高，其诱因多样，研究称[4-5]透析时维持DN患者血糖水平在6.1～7.0 mmol/L范围内可有效预防低血糖。DN患者肾素-血管紧张素系统活性降低，机体被高血糖刺激后会将肾脏局部肾素-血管紧张素系统活性提升，导致DN病情加重，且不利于为终末期DN患者残余肾功能提供保护。单独应用含糖透析液虽然可在一定程度上防治低血糖，但储存难度大且易被细菌污染，加之透析室低温配置与瞬时配置的可操作性被限制，为此本组采用无糖透析液与透析时静注葡萄糖联合方案。同时采用PDCA模式开展低血糖管理，如辅助患者将优良的饮食习惯构建出来，透析前减少胰岛素剂量或停用，透析2 h干预，护士密切关注，强化血糖监测等，以此控制低血糖发生情况，本组结果证实该管理模式效果优良，可有效减少DN患者血液透析期间低血糖发生情况，值得推广。

参考文献

[1] 张荣花,施玉明,詹月妹,等.糖尿病肾病透析日血糖变化特点与低血糖风险控制[J].中国卫生标准管理,2016,7(18):44-46.

[2] 马群华,周勤,李洁,等.FOCUS- PDCA模式在维持性血液透析的糖尿病肾病患者低血糖管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2016,32(12):901-904.

[3] 庄秀云,张蕾.糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进[J].糖尿病新世界,2016,19(18):92-93.

[4] 陈亚璞.糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进观察[J].实用临床护理学电子杂志,2016,1(1):52-53.

[5] 柴剑丽,吴春燕,王文娟,等.糖尿病肾病患者血液透析中低血糖管理的持续质量改进[J].中华护理杂志,2015,50(2):170-174.