多孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效观察

王海东 张敏琪 刘 钺 王 铁 尤立光

（大庆市人民医院普外科，黑龙江 大庆 163316）

急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症。胆囊结石嵌顿在胆囊颈部，可引发胆汁淤积，为细菌感染提供有力条件。急性胆囊炎患者临床表现为急性右上腹部阵发性疼痛、压痛及反跳痛，腹肌强直，并伴有高热、血中白细胞水平升高。腹腔镜手术是近年来普外科开展的更为微创的手术方式，在胃、结肠、直肠等器官实质性病变手术中已取得可靠疗效。急性胆囊炎常规治疗方法为胆囊切除，该手术术中组织剥离、血管结扎等操作少于胃癌及结肠癌等手术，故应用腹腔镜手术理论上可获得更好的临床效果。本研究则选择2014年3月至2016年3月我院收治的急性胆囊炎患者70例。其中35例接受多孔法腹腔镜胆囊切除术，并以35例患者接受传统开腹胆囊切除术作为对照，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年3月至2016年3月我院收治的急性胆囊炎患者70例。患者入院前均有高热、高白细胞血症、急性右上腹症状等，按照随机数字表法分为2组。观察组35例，包括男17例，女18例，年龄30～68岁，平均年龄（52.3±6.4）岁。对照组35例，包括男14例，女21例，年龄32～65岁，平均年龄（50.4±5.8）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：观察组采用多孔法腹腔镜胆囊切除术。患者取仰卧位，头高脚低位，采用连续硬膜外麻醉，常规消毒铺巾。于脐上缘1 cm处做一切口置入10 mm Trocar，注入二氧化碳，建立气腹，压力维持在12～14 mm Hg。于剑突下2 cm做一切口为主操作孔，10 mm Trocar于肝圆韧带右侧的右肝下缘平面置入。于右锁骨中线肋缘下2.5 cm做一切口为副操作孔。置入5 mm Trocar作为抓钳通道。调整镜头将电视视野中心定于胆囊处。抓钳抓住胆囊颈部上提，显露Calot三角，分离胆囊管与胆囊动脉。胆囊动脉远近端用钛夹夹闭后剪断。抓钳将胆囊牵拉远离肝床，电钩游离直至完全切除胆囊后脱出腹外。术中电凝止血。查看有无其他损失，然后于副操作孔放置引流管，拔除管道，切口贴创口贴。对照组则采用开腹式胆囊切除术，切口设计为右肋缘下腹直肌切口，通过顺行结合逆行的方法切除胆囊。

1.3 观察指标：手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛VAS评分及术后并发症。

1.4 统计学方法：所有数据均采用SPSS19.0统计学软件处理。并发症用%表示，采用卡方检验行组间比较。其他结果指标则采用均数±标准差表示，用两样本t检验行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间（64.3±11.6）min、术中出血量（35.2±5.3）mL、术后疼痛VAS评分（3.5±1.2）分、住院时间（5.1±1.2）d；术后并发症5.71%（2/35），包括胆管损伤1例，腹腔感染1例。对照组手术时间（46.8±14.6）min、术中出血量（71.4±9.4）mL、术后疼痛VAS评分（5.7±2.2）分、住院时间（8.2±2.3）d；术后并发症20.00%%（7/35），包括胆管损伤1例，胆漏1例，腹腔感染2例，伤口感染2例，败血症1例。与对照组相比，观察组手术时间较长，术中出血量少，术后疼痛VAS评分低，住院时间短，术后并发症少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术手术属于微创手术[1]，手术通过3个直径为1 cm的切口建立操作通道，通入二氧化碳、建立气腹，解剖视野较开腹手术更清晰。本研究结果显示观察组手术时间较对照组长，其原因是腔镜操作中操作者对器械使用熟悉程度不同于一般手术刀、剪等器械，在术中对组织的剥离、血管夹闭、止血等操作时间较长。腹腔镜胆囊切除术术中出血量小，一方面开腹手术往往是针对出血后止血，而腹腔镜手术则是预期可能出血部分，故先采取降低出血量措施；另一方面，腹腔镜操作更为精细，而开腹手术较为粗暴。观察组术后疼痛VAS评分较低，患者疼痛主要来自皮肤切口，而观察组皮肤切口小。腹腔镜胆囊切除术具有微创性，术后患者体能、精神恢复较快，故住院时间短于对照组。此外，徐远达等[2]发现，腹腔镜胆囊切除术对急性胆囊炎老年患者的免疫功能影响较开腹手术更小，这也可能是患者术后恢复快的原因之一。

急性胆囊炎患者的腹腔镜胆囊切除术实施越早越好，王庚壮等[3]研究发现，72 h内实施手术的急性胆囊炎患者术后病理表现为水肿、化脓、坏疽等情况明显少于对照组。术中主操作孔与副操作孔与胆囊管的位置应尽量与躯体垂直平面，这样可充分显露三角区，达到更全面的手术视野[4]。目前经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的研究也正在开展，肝左叶肥大、胆囊三角区有肥厚脂肪炎或炎症性胼胝、腹部粘连广泛、萎缩性胆囊炎及胆管畸形均不适合单孔腹腔镜[5]，而多数急性胆囊炎患者伴有上述一种或一种以上的上述情况，故多孔法仍是临床主要选择方式。术中较为严重的并发症为胆囊破裂，其原因可能是操作者技术经验不够，胆囊壁薄、张力过大、胆囊与周围组织严重粘连，术者操作不慎则可引发胆囊意外破裂，有时甚至要转为开腹手术。在处理Calot区时，对三角区应行钝性分离，胆囊管及伴行动脉应小心剥离，将嵌顿的结石轻柔推入胆囊[6]，则可减少胆囊破裂的发生。本研究结果显示，观察组并发症明显少于对照组，其主要表现在切口感染和腹腔感染发生。胆囊切除术后较为严重的并发症为胆管损伤，腹腔镜手术也偶有发生。有学者认为，应尽量避免胆囊三角，对胆总管尽量不分离，以残留部分胆囊壁组织换取安全性[7]，可尽量避免胆管损伤。

总之，多孔法腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎，手术创伤小，术后恢复快，患者痛苦小，术后并发症也少，适合临床推广。

参考文献

[1] 谢德贵.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床观察[J].重庆医学,2014,43(13):1637-1638.

[2] 徐远达,朱跃全.腹腔镜胆囊切除术对急性胆囊炎老年患者免疫功能的影响[J].中国老年学杂志,2013,33(21):5464-5465.

[3] 王庚壮,李霆,石利国.老年急性胆囊炎手术时机和方式的选择[J].中国老年学杂志,2013,33(6):1272-1274.

[4] 杨立成,陈武强,姚国忠,等.腹腔镜多孔法胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效观察[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(4):358-359.

[5] 胡俊,刘双海,贾竞超,等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术转为多孔法腹腔镜胆囊切除术原因分析[J].中国临床医生,2013,41(10):39-40.

[6] 高允海,冯雷,韩柯鑫,等.急性胆囊炎腹腔镜切除术中胆囊破裂相关处理及预后分析[J].中国老年学杂志,2014,34(14):4050-4051.

[7] 孙文兵.重度急性胆囊炎急诊腹腔镜手术时胆管损伤的预防策略[J].中华肝胆外科杂志,2016,24(7):433-436.