帕金森病患者视幻觉症状的研究进展

汪亚男 徐娟兰 宋红玲

(南通大学护理学院,江苏 南通 226001)

帕金森病(PD)是一种常见的慢性、神经退行性疾病，主要表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓等运动症状，还可伴有认知功能下降、心理困扰、神经精神障碍等非运动症状〔1〕。最新研究报道，PD患者在疾病的进展中，精神障碍(PDP)的发生率达50%～70%，视幻觉是PDP中最常见的一种类型，患病率在30%～60%〔2，3〕，严重影响患者的生活质量，增加患者住院率和死亡率的风险，给家庭和社会带来极大的经济负担〔4〕。近年来，国内外学者对帕金森视幻觉症状进行研究报道，本文将从PD患者视幻觉的概念和临床表现、发病机制、影响因素、评估工具等方面进行综述，旨在进一步了解国内外研究现状，为今后的研究提供依据。

1 PD患者视幻觉的概念和临床表现

1.1概念 根据美国精神病学会制定的DSM Ⅳ的诊断标准〔5〕，将幻觉定义为缺乏外界相应的客观刺激作用于感觉器官的感知体验，是一种虚幻的知觉。视幻觉，即缺乏相应的外部刺激作用于感觉器官而感知到的眼前虚构形象〔6〕。

1.2临床表现 视幻觉的临床表现不一，内容丰富多样，形象清晰、鲜明和具体，但有时也比较模糊，可单一或多个同时出现，最常见的是人物，有时也可表现为单调的光色、动物、景色等；常发生在光线昏暗的环境或夜晚。整个过程中患者可伴有听幻觉、错觉、焦虑等症状，部分患者能够感知幻觉的存在〔7〕。

按内容的不同，可分为两种类型〔8〕：①单纯型视幻觉，即内容缺乏固定的形状，如闪电般在眼前经过，偶尔表现为会移动的几何图形；②复杂型视幻觉，即内容能够清楚地判断，具有特定的形态，如动物、物体或人，是最常见的一种视幻觉类型；按内容是否改变，可分为“稳定性幻觉”和“舞台样幻觉”两类，前者指幻象不活动，后者则像舞台和电影形象那样活动而多变〔2〕。

2 PD患者视幻觉的发病机制

视幻觉的发生是由多种神经结构和递质异常作用的结果。关于PD视幻觉的发病机制尚未明确，研究发现可能与Lewy小体，视网膜功能障碍，前额叶、颞叶功能障碍有关。

2.1Lewy小体 Lewy小体是PD重要的病理标志，不仅存在于残存的黑质神经元细胞中，还见于黑质外区如蓝斑、丘脑、杏仁核等。临床病理检验显示PD伴有视幻觉的患者黑质外区的杏仁核、颞叶、额叶、顶叶皮层的Lewy小体比例明显高于无视幻觉的患者〔9〕。研究〔10〕提示杏仁核对视觉系统具有重要的整合功能，Lewy小体在杏仁核的大量沉积可能干扰了其正常的视觉整合功能。

2.2视网膜功能障碍 影像学研究发现，PD病理变化导致多巴胺能系统异常参与了视幻觉的病理过程〔11〕。视网膜的多巴胺能神经元细胞的丢失，严重影响视网膜的视觉合成〔12，13〕。另有研究〔14〕发现视幻觉的发生与视网膜生化和电生理异常有关，正常情况下，管理视幻觉记忆的视幻觉联合皮层的活动受到初级视觉皮层的抑制，初级视觉皮层的信号传递减少，激发了视觉联合皮层“释放幻觉”。这一发现在Ibarretxe-Bilbao等〔15〕研究中得到证实。

2.3前额叶、颞叶功能障碍 前额叶具有从各种输入信号中选择信息，然后保留和执行所选择的信息，再将控制信号传入其他脑区的功能。因此，有研究者〔16〕提出前额叶的功能异常可能与视幻觉的发生有关。Wakamori等〔17〕运用单光子发射计算机断层显像的技术，发现视幻觉组在双侧前额叶及右侧颞上回脑区存在明显的局部血流灌注不足的现象，提示视幻觉可能与局部脑血流灌注有关。有研究〔18〕发现伴有视幻觉的患者枕叶、枕颞区及顶部区等相关区域内脑葡萄糖代谢率较低，干扰了正常的视觉通路。

3 PD患者视幻觉的影响因素

3.1治疗因素 抗PD药物治疗的副作用是最早被提出的危险因素。研究〔19〕发现，长期使用多巴胺类、金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂、抗胆碱类药物治疗的患者视幻觉的发生率达16%～37%。Zhu等〔20〕对386例PD患者进行5年的随访研究，发现每天服用左旋多巴胺剂量越大，视幻觉发生的危险性越高。有研究〔21〕提示金刚烷胺类在使用期间会降低患者的认知功能，间断地出现视幻觉，停药后视幻觉症状加重。高剂量地单胺氧化酶抑制剂、抗胆碱类药物也易导致视幻觉的发生〔22〕。但Bugalho等〔23〕认为抗PD药物治疗与视幻觉之间无相关性。可能由于研究方法、样本量、选择的研究对象不同所致。恰当的用药剂量可以避免视幻觉的发生，临床工作中应该根据个体差异，选择性的给予治疗方案。

3.2疾病因素 研究表明〔24〕，视幻觉的发生可能与认知功能下降、精神症状、疾病的病程和严重程度、炎症因子有关：认知功能下降是既往研究中被认为是视幻觉发生最为肯定的因素。Hepp等〔25〕比较了视幻觉组与无视幻觉组之间的认知功能，结果显示前者认知功能显著下降。有研究〔26〕发现，81%的PD痴呆患者中均伴有视幻觉的发生，同时视幻觉对痴呆的发生具有预测作用。然而，有研究者〔23〕认为认知功能下降不是视幻觉的影响因素。认知功能障碍受到多种因素的影响，研究者们可以从病理生理、影像学等多方面着手，亦可通过扩大样本量、延长随访时间等方法，明确认知功能与视幻觉之间的关系。

PD患者常见的精神症状包括：抑郁、焦虑、睡眠障碍、自主神经功能障碍。Gibson等〔27〕对视幻觉患者的影响因素进行分析，发现患者的抑郁、焦虑评分普遍较高。有研究〔28〕发现，视幻觉可能与REM睡眠行为障碍有关。REM睡眠行为障碍主要表现为在快速眼动睡眠中出现的生动梦境或者噩梦，这些现象能够促进视幻觉的发生〔29〕。回顾性研究〔30〕发现，自主神经功能障碍是视幻觉的独立危险因素。不合理地使用抗抑郁药、安眠药等药物易导致患者出现精神症状，增加了视幻觉发生的危险性。

研究〔31〕发现，视幻觉的发生与病程、病情严重程度有关，患者病程越长，病情越严重，越容易发生视幻觉。随着疾病的进展，药物治疗的副作用、非运动症状的加重，使得各器官功能的衰弱加快，多种疾病共存等因素促进视幻觉的发生。

一项最新的研究〔32〕显示，超敏C反应蛋白是PD患者发生视幻觉的危险因素之一。王玉华等〔33〕研究发现PD患者血清中白细胞介素6、超敏C反应蛋白含量在幻觉组中含量高于无幻觉组合正常对照组，且为视幻觉发生的独立预测因子。通过控制患者血清白细胞介素6和超敏C反应蛋白，对于延迟或阻止PD患者发生视幻觉具有重要意义。

3.3人口学因素 研究〔31〕发现，年龄较大的患者更易产生视幻觉，这可能与老化过程中突触核蛋白异常沉积有关。随着年龄的增长，老年人生理功能的减退，机体的抗病能力和对疾病的反应性也会出现不同程度的降低。Zhou等〔34〕研究发现，PD患者发病年龄越晚，视幻觉发生的危险性越高。Rana等〔35〕回顾性研究发现，女性PD患者的疾病进展快，PD痴呆更早地出现在女性PD患者中，女性较男性更容易有视幻觉的体验，视幻觉的发生率显著高于男性患者，但结果的可靠性还有待进一步验证。

4 PD患者视幻觉的评估工具

随着医学界对PD患者幻觉关注度的增加，学者们对PD患者幻觉的发生率及特征进行大量的调查，但多数采用普适性的量表，敏感性低。回顾文献发现，国外学者关于PD患者幻觉的特异性量表进行了研制，但信度和效度还有待进一步研究；国内关于PD患者幻觉的研究尚不深入，未见相关测评工具的报道。

4.1帕金森精神病评定量表(PPRS) 该量表由Friedberg等〔36〕于1998年形成并发展。用于评估多巴胺类药物治疗所致精神症状的严重程度。该量表包括6个条目，采用Likert4评分方法(从“无症状”到“出现严重症状”)，总分范围6～24分，得分越高，表示精神症状越严重。评估时，需要家属的配合下共同完成。经检验Spearman秩相关系数为0.80～0.99。该量表简便、易使用，但有关视幻觉的评估条目较少，不能较全面地评估视幻觉，在临床使用中存在局限性。

4.2帕金森精神病问卷(PPQ) 该问卷由Brandstaedter等〔37〕于2005年发展形成，用于评估药物治疗所致的精神症状。问卷包括14个条目，4个维度，分别为睡眠障碍、幻觉/错觉、妄想和方向。评分计算为频率与严重程度的交叉评分，经检验，问卷的敏感性100%，特异性92.1%。该问卷内容简单，易于实施，利于快速地诊断评估，已被翻译多种语言。但该问卷适合对疾病早期的精神症状进行评估，敏感性较高，问卷的可行性还需进一步的研究证实。

4.3PD幻觉调查问卷(UM-PDHQ) UM-PDHQ由美国迈阿密大学的研究人员Papapetropoulos等〔38〕于2008年在回顾文献，咨询患者、家属及专家评估的基础上设计而成。该问卷包括20个条目，2个维度。幻觉的严重程度包括6个条目，评估患者是否存在幻觉、幻觉的类型、发生频率、持续时间、有无自知力及照顾者的负担，采用Likert计分方法，总分0～14分，得分越高，表示幻觉程度越严重；幻觉的总体特征包括14个条目，采用不计分的形式，患者需详细地描述所经历幻觉的过程。便于临床医务人员能够较全面地了解患者在幻觉发生前后的病情变化及所接受的相关药物治疗情况。然而该问卷尚未发展成熟，只是初步调查了PD患者幻觉的严重程度和特征，信效度和有效性并未经过系统论证，研究者们还需要进一步做大规模样本的临床研究。

4.4幻觉评定量表(TUHARS) 由Wada-Isoe等〔39〕人在2007年建立，用于评估PD患者幻觉的特异性量表。量表包括幻觉的类型、频率、严重程度、照顾者负担及夜间精神症状5个条目。该量表采用Likert 4级评分(从“一点也不”到“非常”)，其中幻觉的类型、夜间精神症状条目例外，“0”代表“无幻觉”、“1”代表“简单型幻觉”“2”代表“复杂型”；“1”代表“有”“0”代表“无”。所有条目得分相加即为量表的总得分。该量表较为精简，便于使用，平均完成时间为5 min，有自评、照顾者指导、访谈等多种评估形式。研究证实该量表有较高的信度(Cronbach α系数为0.88)和效度〔39〕。Hirayama等〔40〕对61例日本PD患者进行调查，发现该量表能够全面、详细地评估幻觉症状。由于此量表初步形成发展，应用尚比较少，有待进一步验证其信效度，并在临床应用中证实其有效性和临床意义。

5 PD患者视幻觉的干预对策

5.1药物治疗 抗精神病药物治疗是改善PD患者视幻觉的首选治疗方案。目前，氯氮平已被证实在改善视幻觉症状的同时不会加重运动症状和认知功能，小剂量即能发挥作用，但治疗期间需要观察有无粒细胞缺乏、直立性低血压等不良反应的发生〔41，42〕。一项研究〔43〕显示，喹硫平药物耐受性好，无血液系统的副作用，不会加重椎体外系症状，在临床中推荐为一线用药。二代抗精神病药物如利培酮、阿立哌唑等药物能够缓解视幻觉症状，对于其他精神症状也有不同程度的改善作用〔4〕。合理、安全、有效的治疗方案，能够延缓疾病的进程。在患者用药期间，如何能够真正做到动态观察，及时、准确地调整药物剂量，提供针对性的用药方案，需要临床工作者及照顾者共同参与下。

文献〔44〕表明，中医中药可调节PD患者机体的整体状况，并且药性平和，长期应用毒副作用小，在PD的治疗法方面具有独特的优势。但中医治疗PD的临床研究的疗效评定标准尚未统一，药物质量控制差，临床研究质量不高，治疗作用机制尚不明确，有待进一步研究证实〔45〕。

5.2心理疗法 近年来，国外研究者开始探讨使用心理干预的方式来治疗视幻觉，通过改善心理精神症状，缓解或消除症状、减轻长期药物治疗所致的副反应。Barnes等〔46〕采用认知行为疗法对有自知力的患者进行干预，治疗师通过与患者的交流，让患者坚信眼前出现的物体不是真实存在，很快就会消失，纠正患者错误的认知，从而达到治疗的目的。该治疗方法初步应用于视幻觉患者的治疗中，为PD患者视幻觉的治疗开辟了一条新的道路，但治疗的有效性需要进行大量的研究。心理疗法包括多种方式，研究者可以从多角度出发，积极探寻适合患者的治疗方式，减轻患者的心理痛苦，提高生存质量。

5.3手术治疗 Umemura等〔47〕提出运用底丘脑核深部脑电刺激术可以治疗因药物所致的视幻觉，但术后存在严重的不良反应。PD患病人群以老年人居多，术后易发生并发症，不仅影响患者的治愈，而且增加患者及家属的负担。故在临床应用中较少。

综上所述，视幻觉普遍存在于PD患者中，其发病机制、影响因素复杂多样，给患者及家属生活带来极大的影响。PD患者视幻觉目前已被很多西方的学者普遍认知并提出相应的干预措施，如积极研制PD幻觉特异性评估工具；制定合理、详细地用药方案；给予患者心理治疗等多科学的治疗方案。而国内对PD患者视幻觉的早期诊断、规范化管理及连续性护理的重要性认识不够，鉴于此，应该引起国内学者的高度重视并采取积极的预防措施。