黄文政教授从中焦论治肾病综合征重度低蛋白血症经验*

郝 娜，杨洪涛

（天津中医药大学第一附属医院肾病科，天津 300193）

肾病综合征（PNS）是指由原发性肾小球疾病引起的、肾小球基底膜通透性增高所致的具有相似临床表现的一组症状。主要表现为大量蛋白尿（＞3.5 g/d）、低蛋白血症（白蛋白＜30 g/L）、高脂血症及不同程度的水肿。难治性肾病综合征多病程较长，虚实夹杂，以虚为主，属中医“尿浊”、“水肿”、“虚劳”范畴。虚谷云：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳。”

黄文政教授从事中医肾脏病研究40余年，为全国名中医，享受国务院政府特殊津贴专家，天津市中医药学会肾病专业委员会顾问、国家自然科学基金委审评专家。黄教授在治疗肾脏病方面善用古方，不拘一格，对于难治性肾病综合征的治疗，化裁灵活，每获奇效，笔者有幸侍诊左右，介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

肾病综合征患者三焦气化不利，肺失通调，脾失转输，肾失开阖，导致水液潴留。历代医家或淡渗利湿，利小便；或攻泻逐水，使水从大便排出；或宣肺利水，使水从汗解；均为去菀陈莝之法，使水有出路而解。故肾病综合征之难治，主要是由于低蛋白血症。

肾病综合征患者由于低蛋白血症，胃肠道呈水肿状态[1-2]，多恶心、腹泻频作，纳食减少，胃肠功能紊乱，湿困脾土，脾不升清，脾胃升降失司，分清泌浊无权。且脾肾亏虚，肾失固摄，以致精微下泄，出现大量蛋白尿。加之绵延，入里化热，与湿邪交杂，湿热、热毒内蕴，或水病及血，久病入络，则瘀血内扰，可加重病情。

2 辨证论治

黄教授治疗难治性肾病综合征重度低蛋白血症，注重益气健脾，从中焦入手，调理脾胃，运化水湿，常用治法分为以下5种。

2.1 益气健脾，行气化湿 尿少水肿，见呕恶纳呆，舌苔白腻，选香砂六君子汤合五皮饮或春泽汤合小半夏汤。陈皮利肺金之逆气，半夏疏脾土之湿气，木香行三焦之滞气，砂仁通脾肾之元气。加茯苓皮、桑白皮、大腹皮，行气化湿，利水消肿。

2.2 降逆止呃，清热利水 尿少色黄，水肿，口干，呕恶纳少，苔黄腻，选橘皮竹茹汤合猪苓汤。橘皮辛温，行气和胃以止呃；竹茹甘寒，清热安胃以止呕。人参甘温，益气补虚，与橘皮合用，行中有补；生姜辛温，和胃止呕，与竹茹合用，清中有温。甘草、大枣助人参益气补中以治胃虚，并调药性。加猪苓专以淡渗利水，泽泻、茯苓益利水渗湿，佐入滋阴润燥之阿胶，甘寒之滑石，利水、清热两彰其功。

2.3 补脾益肺，行气渗湿 尿少水肿见腹泻，选参苓白术散合五皮饮加车前子。以四君子平补脾胃之气，以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既健脾，又渗湿而止泻。以砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止。桔梗为太阴肺经的引经药，入方，如舟车载药上行，达上焦以益肺气，为培土生金之法。车前子利小便以实大便[3]，且利水不伤阴。诸药合用，共奏益气健脾，渗湿止泻之功。

2.4 温阳健脾，行气利水 尿少水肿见手足不温，胸腹胀满，舌苔白腻，脉沉迟，宜温阳健脾，行气利水，选实脾饮。脾湿，故以大腹、茯苓利之；脾虚，故以白术、茯苓、甘草补之；脾寒，故以干姜、附子、草豆蔻温之；脾满，故以木香、厚朴导之。然土之不足，由于木之有余，木瓜酸温，能于土中泻木，兼能行水，与木香同为平肝之品，使木不克土而肝和，则土能制水而脾实矣[4]。经曰：湿胜则地泥，泻水正所以实土也。

2.5 益气祛风，健脾利水 尿少水肿见神疲乏力脉沉弱者，宜增益气之品，选防己黄芪汤。以防己祛风行水，黄芪益气固表，兼可利水，两者相合，祛风除湿而不伤正，益气固表而不恋邪，使风湿俱去，表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿，既助防己祛湿行水之功，又增黄芪益气固表之力。

3 病案举例

3.1 验案1 患者男性，60岁。肾病综合征重度低蛋白血症。初诊日期：2015年10月9日。

主诉：神疲乏力，双下肢水肿1个月余。现病史：1个月前因双下肢水肿，尿量明显减少，查尿常规示尿蛋白（+++），血浆白蛋白23.4 g，24 h尿蛋白定量4.25 g，血压及肾功能指标正常。于本院行肾穿刺，结果为膜性肾病I期，口服泼尼松40 mg/d及免疫抑制剂，静脉补充蛋白，扩容利尿，疗效欠佳，水肿加重，不能行走，现激素规律撤减。

现症：全身重度水肿，乏力，呕恶，纳差，腹胀，尿少，夜寐欠安，舌淡苔白，脉滑。

检查：血浆白蛋白为16.3 g/L，尿蛋白6.1 g/24 h，血红蛋白8.5 g/L。

辨证：脾胃不和，水湿内停。

治则：健脾和胃，利湿排浊。

处方：木香 10 g，砂仁 10 g，生白术 10 g，陈皮10 g，苏梗 10 g，太子参 20 g，大腹皮 20 g，茯苓 20 g，金银花 20 g，薏苡仁 30 g，桑白皮 15 g，黄连 5 g，半夏 6 g，车前子 10 g，冬瓜皮 30 g，当归 10 g，7 剂，水煎服200 mL，每日1剂。

2诊：水肿减轻，仍乏力，此时激素已撤减完毕，检查：血浆白蛋白为22.6 g/L，尿蛋白3.01 g/24 h。加黄芪 15 g，葶苈子 10 g，猪苓 6 g，丹参 30 g,三七粉（冲）3 g，川牛膝20 g。

3诊：水肿明显减轻，尿量增多至2 000 mL/d，检查：尿蛋白1.34 g/24 h，去猪苓，减冬瓜皮至15 g，余守方治疗，后多次复诊，状如常人。

按：蛋白尿量大，血浆白蛋白低，是脾肾亏虚，不能固摄水谷精微所致[5]。首诊处方源于李东垣《兰室秘藏》：“诸湿肿满，皆属脾土”的指导思想[6]。砂仁配木香，两药均性温，化湿行气，理气调中。白术、陈皮，两药自成一方，出自《活人心统》，以补气健脾，燥湿利水。配以茯苓、大腹皮、桑白皮、冬瓜皮，取《中藏经》五皮散之君药，共凑健脾化湿，理气消肿之功。2诊时，激素撤减完毕，患者有气虚之嫌，故加以黄芪补气固表利尿，牛膝补肾强筋利水。

3.2 验案2 患者女性，64岁，肾病综合征。初诊日期：2016年12月16日。

主诉：水肿1个月，加重1周。现病史：患肾病综合征10余年，1个月前由于生气导致复发，出现双下肢进行性水肿，渐至腹部，最后因腹胀，影响呼吸而就医。经西医给予利尿剂，稍微缓解，近几日随着利尿剂的应用，双下肢水肿及腹部水肿减轻，但血浆白蛋白仍然很低。现症：双下肢水肿，腹胀，不思饮食，舌体瘦小，舌质红苔少，脉细弱。

检查：血浆白蛋白为15 g/L，尿蛋白3.5 g/24 h，心电图显示：有心肌缺血。

辨证：脾肾不足，气血俱虚。

治则：健脾益肾，补气养血。处方：生黄芪30 g，党参 20 g，当归 15 g，熟地黄 20 g，山茱萸 20 g，山药30 g，白术 15 g，茯苓 15 g，枸杞子 15 g，甘草 10 g，仙灵脾30g，鹿角胶15g（烊化）。7剂，水煎服200mL，每日1剂。

2诊：水肿大减，腹胀已经消失，胃纳转佳，身体状态明显好转。检查：血浆白蛋白为23 g/L，尿蛋白1.5 g/24 h。茯苓改为 30 g，加泽泻 15 g，肉桂 6 g，温阳化气以助利水。

3诊：水肿已经消退，腹胀也消失，饮食大增，无其他不适。原方减少利水之品继续服用，以补养气血。

按：王焘《外台秘要》云:“水气不散，流溢腹外，三焦闭塞，小便不通，水气结聚于内，乃腹大而肿”[7]是其因也。患者久病，气血已虚，故有腹胀，亦不可破气行水，唯补气养血，温健中焦，培补肾元，是其法也。本方中黄芪党参伍用，出自《脾胃论》补中益气汤，治疗气虚乏力，中气下陷，气血两虚。当归、熟地黄、山茱萸、山药为《景岳全书》中当归地黄饮之主药，为温肾滋阴之良方。配仙灵脾补肾强筋，鹿角胶益精养血。二诊时，水肿大减，中焦渐强，故利水之余，加肉桂以温阳化气。三诊水肿已退，故以调养气血为宜。

4 讨论

《黄帝内经》指出“脾病而四支不用”，《医宗必读》更明确指出“肾为先天之本，脾为后天之本”。肾病综合征低蛋白血症患者，临床上多表现为面色萎黄，神疲乏力，纳差，消瘦，舌质淡，苔厚腻等，属于脾肾衰败，气血亏虚，湿浊中阻。治疗上述难治性肾病综合征低蛋白血症，应用中医药辨证施治，往往收效颇佳，调理中焦，固护后天之本，可以明显缓解患者恶心、呕吐，纳差等主要不适，增加食物摄入，改善其整体营养状态，从而纠正低蛋白血症。临床仍需注意以下三点。

4.1 利水渗湿药的使用 在患者尿量渐增，水肿渐退的过程中，应随之减少利水渗湿药的比例，此类药物性平，甘淡渗泄。主入膀胱、脾、肾经。药性下行，能通畅小便、增加尿量、促进体内水湿之邪的排泄，过用则易伤阴津；且健脾运水非一日之功，欲速则不达，宜守法守方，巩固疗效。并视不同病证，选用有关药物，作适当配伍。

4.2 补气药黄芪的使用 肾病综合征低蛋白血症患者，临床出现神疲倦怠，食欲不振，常用补气药黄芪。其味甘、性温，具补气固表、利水消肿、托疮生肌之功。现代研究认为，黄芪有减少尿蛋白的作用，但因其味甘，甘则中满，正如《景岳全书》所说：“然其性味具浮，纯于气分，故中满气滞者，当酌用之”，故若肾病综合征患者胃肠道水肿，黄芪不宜大剂量使用。

4.3 静脉补充蛋白的作用 重度低蛋白血症的肾病综合征，应用激素及静脉大量补充白蛋白的方法均疗效欠佳[8-9]。血浆白蛋白高于22 g/L是应用激素的一个参考指标。大量静脉补充白蛋白只能治标，短时间提升患者血浆白蛋白，效果只能维持24 h左右，很快会随代谢回到原水平。静脉补充蛋白的目的在于在高度水肿时，可配合利尿剂提高患者血浆胶体渗透压[10]，控制水肿，缓解病情。

（收稿日期：2018-04-30）