急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术后发生急性心力衰竭的临床特点

王艳飞 解俊敏 董 斌 贾新未 潘焕军 赵文萍

(河北大学附属医院心内科，河北 保定 071000)

急性心肌梗死(AMI)是严重威胁健康的疾病，具有发病突然、病死率高的特点〔1〕，尽管溶栓剂、β-受体阻断剂、双重抗血小板、他汀类和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的应用，提高了患者的生存率〔2〕。但是，2010年全球冠心病死亡人数仍占总死亡率的15%〔3〕。12 h内对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者梗死相关动脉(IRA)进行直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是国际上治疗STEMI的首选治疗方法〔4,5〕。PCI作为临床急诊救治AMI患者的措施已为大量循证医学证据所支持。但部分患者急诊行PCI后会出现心力衰竭加重的现象，影响患者血流动力学并可能导致支架内急性血栓形成，本文对AMI急诊行PCI的患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年2月至2015年5月在河北大学附属医院心血管内科诊断为STEAMI〔6〕并住院治疗的患者186例，心力衰竭加重患者32例，男18例，女14例；年龄36～72岁；合并2型糖尿病(T2DM)24例，高血压8例，血脂异常30例，吸烟22例。术前心功能Killip分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例。心电图提示前壁心肌梗死6例，广泛前壁心肌梗死11例，下壁心肌梗死5例，后壁心肌梗死4例，复合壁心肌梗死6例。

1.2冠状动脉病变数量的定义 左主干病变：左主干狭窄≥50%。单支病变：一支冠状动脉或其主要分支狭窄程度≥50%。双支病变：两支冠状动脉或其主要分支狭窄程度≥50%。三支病变：三支冠状动脉或其主要分支狭窄程度≥50%。

1.3观察指标 观察AMI急诊PCI术后心力衰竭加重患者的性别、年龄，合并T2DM、高血压、血脂异常、吸烟、梗死血管闭塞时间、梗死血管的重要性、非梗死血管病变程度、侧支循环、造影剂用量、边支闭塞和损伤程度、再灌注损伤情况、缓血流及无再流等情况。

2 结 果

32例PCI术后急性心力衰竭加重患者，均经对症处理后好转，年龄>55岁合并T2DM患者更易出现心力衰竭加重；<55岁患者梗死血管更易累及前降支并出现心力衰竭加重。32例PCI术后心力衰竭加重患者，梗死相关血管闭塞≥4 h 23例(71.88%)， 梗死相关血管为前降支19例(59.38%)，单支病变9例(28.13%)，双支病变11例(34.38%)，三支病变7例(21.88%)，左主干病变5例(15.63%)，侧支循环不良18例(56.25%)，造影剂≥200 ml 22例(68.75)%，存在边支闭塞和损伤24例(75.00%)，发生缓血流或无再流17例(53.13%)，故梗死血管闭塞时间、梗死血管重要性、非梗死血管病变程度、侧支循环不良、边支血管闭塞和损伤等均可诱发急性心力衰竭。造影剂用量、血容量增加、再灌注损伤、缓血流、无再流也是引起急性心力衰竭的重要因素。

3 讨 论

早期再灌注是AMI最有效的治疗方法之一〔7〕。PCI主要采用微创方式通过球囊机械性扩张狭窄的冠状动脉管腔，应用支架改善狭窄血管的管腔直径，以增加远端血流灌注，但机械性的扩张会导致血管斑块破裂、内膜撕裂、斑块碎屑脱落、微血栓形成，激活血小板凝血功能，并使病变部位血管的炎症反应增强。研究提示血运重建治疗可以改善患者的左心室收缩功能，随访1年发现绝大多数患者心功能得到显著改善〔8〕。有研究显示，急诊PCI术后会增加部分患者住院心力衰竭发生率〔9，10〕。但针对急诊PCI术后24 h内患者心衰加重的研究报道罕见。以下情况均可导致患者术后心力衰竭加重：精神紧张导致交感神经激活；造影剂造成冠状动脉缺血叠加和血容量增加；介入器材对冠状动脉血流的影响；支架和球囊导致边支血管闭塞和损伤；术中器械损伤导致血栓形成及微循环的障碍〔11〕；血管开通后再灌注损伤和再灌注心律失常；缓血流和无再流；血栓被挤压到血管远端或其他血管；梗死血管闭塞时间长；梗死血管重要；非梗死血管病变重；梗死血管提供侧支循环；非梗死血管已经闭塞。本临床回顾资料显示PCI术后心力衰竭加重患者较多，可能与纳入标准宽松有关。综上，对AMI患者进行PCI以开通冠状动脉恢复血流再灌注，术后发生心力衰竭加重的因素较多，术者一定要对有高危因素的患者采取针对性预防措施，积极治疗临床相关疾病，系统分析冠状动脉血管狭窄及病变情况，并在PCI操作中减少对冠状动脉及分支血管的副损伤，减少或避免PCI术后出现急性心力衰竭或心力衰竭加重，增加患者的临床安全性。

1张 亮,柳克晔,刘福林,等.H-FABP和IMA在急性心肌梗死早期诊断中的敏感性〔J〕.医学研究与教育，2013;30(2):34-6.

2瞿海龙,边剑飞,周英莲,等.干细胞对急性心肌梗死后心肌修复的研究进展〔J〕.医学研究与教育，2012；29(6):60-4.

3Lozano R,Naghavi M,Foreman K,etal.Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010:a systematic analysis for the global burden of disease study 2010〔J〕.Lancet，2012;380(9859):2095-128.

4Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,etal.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions〔J〕.Circulation，2011;124(23):e574-651.

5Steg PG,James SK,Atar D,etal.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation〔J〕.Eur Heart J,2012;33(20):2569-619.

6Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,etal.Third universal definition of myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol,2012;60(16):1581-98.

7周志宏,邢 波,林德洪.急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后影响因素〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(16):4543-6.

8叶少武,郭 军,陆兆华,等.经皮冠状动脉介入治疗左室功能不全的安全性及疗效〔J〕.广东医学,2010;31(16):2114-6.

9吴 强,陈晓英.老年急性前壁心肌梗死急诊介入治疗患者住院期间心力衰竭的影响因素〔J〕.中国老年学杂志,2015;35(9):2389-90.

10Mansour AA,Wanoose HL.Acute phase hyperglycemia among patients hospitalized with acute coronary syndrome:prevalence and prognostic significance〔J〕.Oman Med J,2011;26(2):85-90.

11Babu GG,Walker JM,Yellon DM,etal.Peri-procedural myocardial injury during percutaneous coronary intervention:an important target for cardioprotection〔J〕.Eur Heart J,2011;32(1):23-31.