分级诊疗视角下家庭医生签约服务“签而不约”的原因及对策研究

肖蕾，张太慧，张雅莉，李家伟

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，到2020年基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度［1］。基层首诊是分级诊疗制度的前提和基础，是落实初级卫生保健策略、实现人人享有卫生保健的有效途径，是深化医疗服务供给侧结构改革、解决供需矛盾的重要举措。我国并未强制要求实施基层首诊，因此家庭医生签约服务的覆盖面、质量以及签约人群的依从性对基层首诊的推进起决定作用。《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）发布以来，我国的家庭医生签约服务已取得一定进展。截至2017年底，签约人数已超过5亿，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%［2］，实现了既定目标。但与此同时，居民对家庭医生签约服务的认可度不高、获得感不强［3-5］，这与签约服务落实情况不佳有关。加强服务落实，是进一步扩大签约服务覆盖面的重要前提，也是推进分级诊疗制度的客观要求。本研究拟从供、需双方角度对家庭医生签约服务“签而不约”的原因进行分析并提出相应建议，以期为进一步落实家庭医生签约服务、促进基层首诊的政策制定提供参考。

1 家庭医生签约服务工作现状

1.1 基本情况 截至2017年底，我国共有培训合格的全科医生25.3万人（包括培训后未注册和未在基层医疗卫生机构执业的全科医生），每万人口拥有全科医生1.8人［6］，距“每万名居民拥有2～3名合格的全科医生”的目标尚存在一定差距［7］。按照世界卫生组织（WHO）和世界家庭医生组织（WONCA）每2 000人口配备1名全科医生的建议［8］，我国全科医生缺口至少在45万人左右。根据报道的签约人数和实际注册为全科医生的人数［6］计算，平均每名全科医生签约人数远超过签约服务发展较为成熟的国家（1 000～4 000人）［9］。

家庭医生签约服务多采取“1+1+1”的模式进行签约［10］。全科医生服务团队分片负责，居民在自愿前提下和团队签约，同时签约1家区级（或二级）医院和1家市级（或三级）医院［10］，由此形成分级诊疗的链条。从服务内容而言，分为基础服务包（免费）和个性化服务包（居民需自付一定费用）。根据既往研究结果：（1）居民对家庭医生签约服务的知晓率有所提高［11］，但对签约服务认知比较模糊，对服务内容和内涵了解不深入［12］；（2）签约率提升较为迅速，但有偿签约率较低［13］；（3）全科医生履约情况有待改善，存在仅提供电话、微信健康咨询服务，甚至未提供任何服务的情况，居民对签约服务的获得感不强［3-5］。

1.2 引导分级诊疗的效果 各地区均出台了签约服务的优惠政策，鼓励签约居民基层首诊、双向转诊。主要内容包括：（1）规定上级医院预留一定比例的号源和床位，供全科医生预约，以实现优先转诊［10］；（2）提供延伸处方、长处方等特色服务，以方便患者；（3）医保报销优惠［14］。

各项优惠政策的出台，对鼓励居民基层首诊有一定的推动作用。2017年乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）门诊量占门诊总量的23.0%，较2016年上涨0.3个百分点［15］。但我国距离真正的基层首诊仍有较大差距。在社区首诊制较为成熟的国家，全科医生的接诊量占门诊总量比例超过90%［9］。而我国签约居民对家庭医生签约服务的利用率偏低、选择签约医生就诊的比例不高，就诊依从性不佳；通过全科医生转诊的比例远低于转诊制度成熟的国家，转诊的到位率也不高［11，16］。与之相对应的是，二、三级医院未经转诊的门诊就诊患者占比高于95%［3］。由此可见，全科医生尚未完全发挥“健康守门人”的作用，基层首诊、分级诊疗的就诊格局尚未形成。

2 “签而不约”的原因分析

2.1 供方角度

2.1.1 全科医生数量严重不足影响服务的落实 我国的家庭医生签约服务处于起步阶段，有大量基础性工作需要完成，与服务运行较为有序、规范的国家相比，现阶段我国全科医生的任务更为繁重。开展家庭医生签约服务的国家多强制实行基层首诊［9］，而我国采取居民自愿签约原则，因此全科医生需要花费一定的时间和精力去宣传、引导居民签约。但目前，我国的全科医生数量缺口较大，加之任务较重，影响了家庭医生签约服务的落实。

另外，我国全科医生数量不足的问题在一定时期内将持续存在，随着签约服务的进一步铺开，供需不足的矛盾甚至会进一步加剧。原因包括：（1）部分培训合格的全科医生并未注册全科医生执业范围或并未在基层医疗卫生机构执业；（2）近年来全科医生队伍的迅速壮大主要得益于对基层在岗医生的转岗培训，之后再通过存量转移的方式实现全科医生数量迅速增长的空间不大；（3）虽然很多高校开设了全科医学专业，但医学生的培养周期较长，难解“燃眉之急”；（4）乡村医生的老龄化情况突出，乡村医生的自然流出会摊薄订单培养、村医招聘等政策的实施效果。

2.1.2 工作量与收入不符影响全科医生工作积极性 近年来，随着政府对基层医疗卫生机构的投入不断增加，全科医生的待遇有了较大改善。全科医生信心指数逐年提升，执业感受持续改善［17］。但家庭医生签约服务的工作量未在薪酬中得到充分体现、未让全科医生切实感受到新增工作后薪酬的变化［8］，导致其服务动力不足。（1）签约服务费主要来源于基本公共卫生服务经费、医保经费、居民个人付费。为减少签约阻力，全科医生多向居民推荐无须自付费用的基础服务包；再加上部分地区医保经费支持政策尚未落地或支持力度较小，基本公共卫生服务经费成为签约服务费的主要甚至唯一来源。基本公共卫生服务经费是基层医疗卫生机构向居民提供基本公共卫生服务的成本补偿。用基本公共卫生服务经费承担签约服务费，不能体现新增服务的价值，也不能提高机构收入和全科医生的薪酬。（2）各地区的医保经费对签约服务的支持力度差异较大（5～120元·人-1·年-1不等），但均按签约人数支付。签约人数越多，机构与全科医生的收入越多。全科医生的签约积极性较高，尤其是签约健康人群的积极性高，但履约动力不足。英国按人头支付的内涵则完全不同，其是根据签约的人数对医疗费用（包括在上级医院就诊的费用）进行总额预付，全科医生为实现盈余最大化，会主动提供更多的预防保健服务，并尽量在社区解决患者的健康问题［9］。（3）基层医疗卫生机构是公益一类事业单位，实行绩效工资管理，由政府部门控制绩效工资总额，基层医疗卫生机构运用绩效工资激励全科医生开展服务的空间有限［4］。在达到一定收入水平后，全科医生超额工作部分无法得到相应的补偿［4］。在医务人员数量不足的情况下，影响了全科医生主动承担更多工作的积极性。

2.1.3 缺乏配套支持导致全科医生难以开展工作 （1）上级医院的支持力度不够。随着医改的深入，公立医院“以药养医”机制逐步被破除，但政府补偿机制尚不健全，公立医院需保证一定的医疗服务量来维持发展。支持家庭医生签约服务，在一定程度上会减少其病源和收入，因此公立医院对家庭医生签约服务的支持力度不够［18］。（2）部分签约服务项目存在法律风险。上门服务是家庭医生签约服务的特色和优势，居民的期待值较高，但常难以实现。除医务人员数量不足外，全科医生对上门服务要承担的法律风险也有所顾虑。上门服务一旦发生医疗纠纷，全科医生缺乏法律保护，可能会陷入被动和不利的地位［19］。

2.1.4 考核机制不合理促使全科医生盲目追求签约率家庭医生签约服务在我国尚处于起步阶段［17］，各地区对服务内容、服务形式、服务标准的制定均处在探索之中。卫生行政部门多侧重于考核便于获得和统计的签约率指标，对服务的落实缺乏有效监督。这在一定程度上导致基层医疗卫生机构和全科医生在开展服务过程中，不考虑自身服务能力和基础，盲目追求签约率［20］，影响了服务落实。

2.2 需方角度

2.2.1 居民对签约服务缺乏深入了解 家庭医生签约服务的内容与居民既往的就诊习惯存在差异，居民对签约服务的利用是建立在充分了解签约优势的基础上，而现阶段居民对签约服务的了解程度虽有所提高，但认知深度不足，影响了居民的签约意愿［21］。虽然目前对家庭医生签约服务进行了一定宣传，但宣传多面向大众，针对性不强，对签约服务内涵的介绍也不够深入。全科医生更了解居民的服务需求，由全科医生直接向居民介绍签约服务，宣传更具有针对性。但由于全科医生数量不足、精力有限，不能保证解释和宣传足够细致，这也在一定程度上影响了居民对签约服务的认知。

2.2.2 居民对全科医生技术水平的信任度不高 （1）目前我国全科医生的整体技术水平有待提高，根据国家卫生健康委员会统计信息中心的调查数据，我国全科医生的学历以大学本科和大学专科为主（75.8%），职称以初级和中级为主（90.3%）［22］。（2）据调查，公立医院医生到基层多点执业的意愿不高［23］，下沉数量有限，难以扭转居民对“基层医疗卫生机构医生技术水平低”的认知。（3）目前，基层医疗卫生机构与上级医院多采用医联体或对口帮扶的模式进行合作，转诊的医院较为固定，患者的选择余地不大，转诊满意率不高［16］。居民担忧自由就诊权受限制，是影响其签约意愿的重要原因。虽然基层医疗卫生机构希望能够与更多的上级医院合作，但缺乏梳理、整合医院资源的平台、能力及技术条件。

2.2.3 医保政策未充分发挥引导患者合理就诊的作用医保制度改革是撬动“三医”联动医改的“杠杆”，对引导患者分流、培养患者有序就医习惯起着非常重要的作用。基本医保对基层就诊的政策倾斜主要包括降低起付线、连续计算起付线、提高报销比例、延伸处方药品按规定报销等［12-13］。但目前来看，医保报销政策对于引导患者有序就诊的作用尚十分有限，主要原因包括：（1）不同级别医疗机构差别化报销的梯度不大，对居民基层首诊的引导作用不强［12］。（2）普通门诊统筹的引导作用不大。城镇职工基本医保的起付线较高，受益范围较窄；城镇居民基本医保的报销额度较低，对参保人的约束力较低。（3）根据实际发生费用按比例报销的方式，反而有可能会对居民的就诊选择产生误导。

3 对解决“签而不约”问题的对策建议

2018年4月，国家卫生健康委员会发布了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号），提出把工作重点转向提质增效，做实做细签约服务工作［24］。卫生行政部门应与其他部门加强协同，在“大健康观”指导下共同推进签约服务工作。基层医疗卫生机构、全科医生应避免盲目追求签约率，通过强化服务落实、提升服务质量，增强签约居民的获得感和满意度，提高签约居民的依从性，进而促进分级诊疗格局的形成。

3.1 提高全科医生岗位吸引力，壮大全科医生队伍，提升服务能力

3.1.1 落实多渠道筹资方式，为签约服务提供稳定经费来源 （1）细分个性化服务包，针对不同类型的人群制定差异化的健康服务，满足不同人群甚至不同个体的个性化需求；修订法律法规，完善医师执业地点的相关规定，为全科医生开展上门服务提供法律依据。通过综合性、连续性、个性化的服务吸引居民付费。（2）医保经费支付不能仅以签约人数为依据，要考虑签约人群的结构（如老年人比例、慢性病患者比例），并预留一定比例的经费根据机构签约服务的绩效进行支付，避免全科医生在签约和服务时推诿高风险人群。（3）地方政府在支出上应坚持“健康优先”战略，对家庭医生签约服务进行适当补助。

3.1.2 改革收入分配机制，提升全科医生薪酬水平 扣除签约服务的工作经费，剩余的签约服务费分为两部分用于发放全科医生团队的薪酬［17］。一部分纳入绩效管理，根据团队完成既定工作任务的数量和质量，进行绩效发放；另一部分不计入绩效工资，其发放不受单位绩效工资总额的限制，根据团队超额完成工作情况、居民满意度进行奖励。全科医生作为团队负责人拥有团队内部收入分配的决定权。通过多劳多得、优绩优效的收入分配原则，激励全科医生提供更多、更好的服务。通过全科医生待遇水平的整体提升，增强该岗位的吸引力。3.1.3 多渠道引进人才，壮大全科医生队伍，提升全科医生技术水平 （1）进一步扩大全科医学本科和研究生招生规模，通过学费减免、定向培养等优惠政策吸引学生报考全科医学专业，为家庭医生签约服务储备人才。（2）允许私人诊所、民营医院培训合格后注册的全科医生挂靠基层医疗卫生机构兼职，机构按照双方约定的工作内容对其进行考核，依据考核结果发放劳务费。（3）积极落实多点执业，鼓励上级医院医生到基层医疗卫生机构兼任“高级家庭医生”［25］，主要承担医疗、指导及培训等工作，以提升全科医生队伍的整体能力和水平。对基层服务满一定年限的“高级家庭医生”，在职称、职务晋升时予以优先考虑。（4）聘请退休医生担任培训师，通过讲座、案例讨论、临床带教等多种方式在机构内对全科医生进行指导和培训，在不减少机构人力的情况下提升全科医生能力和水平。

3.2 提升签约服务的吸引力和效率 （1）完善公立医院的补偿机制，引导公立医院和基层医疗卫生机构各司其职、分工合作。随着签约服务覆盖面的扩大和群众认可度的提高，应提高三级医院预约号源和床位的比例，逐步关停三级医院普通门诊，最终实现三级医院仅接收急诊、转诊患者，突出全科医生首诊的地位和作用。（2）卫生行政部门应全面梳理区域内的优质医疗资源［17］，通过社区卫生综合信息系统和医院信息系统的对接，打破合作壁垒、搭建沟通平台，帮助基层医疗卫生机构与上级医院建立广泛的合作关系，以实现精准转诊、快速转诊、患者健康信息共享，提高转诊效率和转诊满意度。制定分级诊疗病种［26］和清晰的转诊标准［16］，实现转诊规范化，防止转诊不及时或推诿患者的情况发生，消除居民疑虑。（3）参照上海市长宁区签约服务扩展路径，在现阶段主要围绕重点人群展开签约和服务［27］，提升签约服务的宏观效率。允许和鼓励居民自由选择全科医生团队签约，引导团队之间有序良性竞争，提升签约服务微观效率。

3.3 制定服务标准和服务流程，为服务和考核提供依据 应在充分调研的基础上，结合本地实际情况，制定家庭医生签约服务的服务内容、服务形式、服务标准、服务流程等，为服务和考核提供依据。对签约服务应从单纯考核签约率转向综合考核重点人群签约率、续约率、服务数量和质量、居民满意度，以避免全科医生更愿意与健康人签约、“签而不约”的情况。

3.4 充分发挥医保的“杠杆”作用，引导患者下沉 《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）提出全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组、按床日付费等多种方式相结合［28］。各地纷纷结合家庭医生签约服务出台支付改革政策，引导患者基层首诊。但支付方式改革尚在探索阶段，各地在具体做法上还存在较大差异。如门诊统筹方面，部分地区医保机构与基层医疗卫生机构结算费用，部分地区则与县级医院结算费用。政策的合理性、对患者的引导效果还有待在实践中进一步验证。各地医保管理部门应及时总结改革的经验、教训，结合分级诊疗效果，对医保政策进行修订和完善，加大不同级别机构差别报销的梯度［18］，合理确定筹资总额、支付标准、报销比例等。可安排一定比例的统筹结余资金作为奖励基金［25］，以鼓励全科医生通过积极开展初级卫生保健服务更好地改善居民健康水平、控制医疗费用的过快增长。

3.5 加大宣传力度，提高居民知晓度和签约意愿 新型农村合作医疗制度（新农合）同样实行自愿参加原则，但在较短的时间内就基本实现了全覆盖，这与农村社区工作人员走村入户、大力宣传是分不开的。应借鉴新农合推广的经验，加大对家庭医生签约服务的宣传力度。通过典型案例、政策问答等较为形象、具体的方式在传统媒体和新媒体上进行宣传；同时发动社区工作人员配合全科医生，深入小区、单位及居民家中进行宣传［22］，以弥补全科医生时间、精力的不足，减少宣传的阻力。