内眦韧带减张修复在下泪小管断裂中的疗效分析

苏杰，刘岩，黄帅，杨馥宇

（华北理工大学附属医院 眼科，河北 唐山 063000）

泪小管断裂是眼睑外伤中的常见疾病，下泪小管断裂最易受累，下泪小管在泪液引流中起着决定性作用[1-2]。断端距下泪小点的距离＞5 mm，多伴有内眦韧带及Horner肌断裂，也是眼睑伤口间维持张力的主要组织，不吻合或吻合不当是泪小管断裂手术失败的常见诱因。华北理工大学附属医院共收治泪小管断裂合并内眦韧带断裂患者32例，均采用内眦韧带减张修复法进行泪小管断裂吻合，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月-2016年9月于本院收治的外伤性下泪小管断裂合并内眦韧带断裂患者32例（32眼）。其中，男性28例，女性4例；年龄19～62岁，平均（29±2.7）岁。车祸伤22例，跌落伤4例，工作锐器损伤5例，其他1例。受伤至入院手术时间均≤48 h，局麻手术31例，全麻手术1例。对＞48 h手术，或者术后不能完成疗效评定及随访者给予剔除。

1.2 手术方法

常规清创伤口，碘伏消毒术区，铺无菌巾。利多卡因注射液局部浸润麻醉。①寻找鼻侧断端：均在显微镜下，采用直视法寻找到鼻侧断端；②预置内眦韧带间减张缝线：于鼻侧泪小管断端下方的内眦韧带断端处缝针，另一端于眼睑侧泪小管断端下方的内眦韧带断端处缝针，两断端间预置4-0缝线，牵拉缝线，确认缝合的位置满意后，暂时松开预置的缝线；③置泪道支撑管：泪小点扩张器扩开下泪小点，经下泪小点、泪小管鼻侧断端、泪囊及鼻泪管插入硬膜外麻醉导管，退针前冲洗生理盐水，确认位于鼻腔后再拔除针心，将导管送入鼻腔2 cm左右；④预置泪小管间缝线：8-0可吸收缝线于泪小管断端前、上、下3个方向预置缝线；⑤结扎缝线：首先结扎内眦韧带断端间的4-0减张缝线，此时可见眼睑基本复位，伤口闭合满意，下泪小点移入上泪小点鼻侧约0.5 mm，然后再分别结扎泪小管断端间的8-0缝线；⑥缝合伤口：6-0可吸收缝线间断缝合伤口下段肌肉、皮下组织及皮肤，8-0可吸收缝线间断缝合结膜侧组织；⑦固定导管：剪去多余的导管，缝合固定于眼睑外侧，术眼涂氧佛沙星眼膏，内眦部垫压一块棉枕，术眼加压包扎。

1.3 术后治疗

术后24 h内常规给予抗生素治疗。术后72 h第1次给予打开加压绷带换药，注意观察导管位置、眼睑及伤口之后每日给予换药。1周后拆除结膜及皮肤缝线。2～3个月拔管。拔管后第1周每日冲洗泪道，并注入氧氟沙星眼膏；第2～8周每周冲洗泪道，并注入氧氟沙星眼膏。术后随访6～12个月，平均（9.5±2.9）个月。

1.4 疗效评定标准

治愈：无溢泪症状，泪道冲洗通畅。好转：轻度溢泪，泪道冲洗有少量液体反流，即通而不畅。无效：溢泪，泪道冲洗不畅，液体自原泪点返流。治愈率只选择治愈例数，有效率选择治愈和好转例数。

2 结果

2.1 患者治疗效果

32例患者下泪小管断裂合并内眦韧带断裂中治愈29例（93.7%），好转2例（6.25%），无效1例（3.12%），治愈达93.7%，总有效率达96.8%。

2.2 患者并发症

患者泪小点撕裂2例（6.25%）、内眦切迹1例（3.12%）。

3 讨论

泪小管断裂吻合术中，主要有3个关键步骤，分别为：鼻侧断端的寻找、合理支撑物的选择和正确缝合[2]。鼻侧断端的寻找在显微镜的普及下已不在是难题，找不到鼻侧断端的关键因素是寻找的位置不对，1个行之有效的方法是先熟悉解剖结构，以断端距离泪小点5 mm为例，＞5 mm者多被眼轮匝肌包埋入伤口内，此时应在靠近结膜面的位置，泪阜前方，使用湿棉签，纵行分离组织寻找，关键点是近结膜侧、纵行寻找[3]。＜5 mm者，由于内眦韧带的原因，多包埋于内眦韧带附着点中下方，此时应使用显微镊夹起内眦韧带断端，使用湿棉签于其下方寻找，必要时可以将头转向对侧，便于观察，关键点是上提内眦韧带断端。

支撑物的选择是直接影响手术成功与否的关键因素[4]。笔者通过对硬膜外麻醉导管作为支撑管的观察，认为其本身的硬度可以为泪小管断端提供良好支撑作用，对抗瘢痕组织的收缩，这一点尤为适用于断端距离泪小点较远及伴有内眦韧带断裂的患者[4]。主要的不足点是导管也同时对泪小点形成持续的损伤，笔者观察到泪小点撕裂可能就是导管对泪小管的直接损伤。泪小点撕裂均发生在术后第1～2周，其可能原因为：导管对组织的摩擦；术中泪点扩张器对泪小点环形肌的损伤；伤口清洁程度不够等有关。

正确的缝合是保障泪小管、内眦韧带及眼轮匝肌等组织的严密对合，降低伤口间张力，减少瘢痕形成，避免眼睑位置异常，为泪小管再通排除不必要的风险[5]。由于眼睑组织解剖的原因，下泪小管断端距离泪小点＞5 mm，均有不同程度内眦韧带和Horner肌的断裂[6]。内眦韧带-眼睑轮匝肌，构成1个复合体，为眼睑及周围组织提供类似骨架的稳定作用。复合体的减张修复是正确缝合中最关键的步骤，是减少伤口间张力、维持固定眼睑位置的决定性操作，是构造泪小管在低张力下愈合的主要方法。

不同于以往，笔者主张在寻找到鼻侧断端后，不植支撑管，而是先寻找内眦韧带两断端间的缝合点，这样可以在没有泪道支撑管的影响下，选择最佳的缝合点。缝合点的确认是保障眼睑伤口能否准确对位，为后续缝合提供良好的基础。笔者的经验是试验性牵拉眼睑侧泪小管下方的组织，寻找1个可以牵拉整个眼睑的位置，牵向内眦部泪小管鼻侧断端下方内眦韧带断端处，于两断端间缝合点处预置4-0减张缝线，松解预置的缝线，不作打结处理，以便于植入硬膜外麻醉导管。眼睑伤口对合越整齐，越可以避免成角畸形、眼睑位置异常等并发症，提高临床治愈率[7]。

笔者认为在内眦韧带断端间缝合4-0减张缝线，可以提供时间更长、更稳固的减张力。这样的减张力既可以避免泪小管粘膜对合不整齐，也可以使泪小管在低张力下愈合，从而减少泪小管周围瘢痕组织的形成。内眦韧带断端的减张缝合，可以在泪小管断端间选择8-0可吸收缝线，甚至更细缝线。细小的缝线可以减少对泪小管粘膜的损伤及瘢痕的形成[8]。

内眦韧带-眼睑轮匝肌复合体为眼睑提供的稳定作用，在眼睑伤口中一旦内眦韧带断裂，伤口间的张力往往较大，如果没有内眦韧带-眼轮匝肌复合体的修复，或者修复位置不当，都不能起到稳定的作用。尤其是对泪小管的影响更为重要，泪小管的走形异常或者泪小点轻度外翻，均可能导致溢泪症状出现。笔者采用减张修复内眦韧带，使眼睑在没有其他因素的影响下复位到最佳位置，尽可能完成其稳定作用。眼睑伤口间张力越小，所产生的瘢痕越小，越能减少瘢痕组织对泪小管的压迫而引起溢泪症状。

综上所述，内眦韧带减张修复，眼睑伤口精细缝合，为泪小管的再通和眼睑位置的复位，提供良好稳定的保障。先预置内眦韧带断端间缝线，避免导管等对眼睑位置的影响，有利于观察和确定内眦韧带减张修复位置。因此，笔者认为内眦韧带减张修复，对眼睑的位置、泪小管愈合环境及伤口间张力的稳定起到至关重要的作用。