创伤性浮膝的救治体会

董旭

浮膝，也称“漂浮膝”。最早于1975年由美国北卡罗来纳州夏治特纪念医院的Blake和Mcbyde[1]率先提出，是一种因高能量损伤导致同侧的股骨合并胫腓骨的严重损伤。直到1984年美国西雅图海港医疗中心Winquist[2]提出了“漂浮膝”的正式定义：漂浮膝是指同侧股骨干和胫骨干或相邻的干骺端骨折而导致整个膝关节呈连枷状。由于此类损伤常伴发皮肤、肌肉、血管、神经等软组织的严重损伤，并发症较多，后期通常恢复较差。现回顾分析我院2005—2013年收治的27例创伤性浮膝患者的病历资料，总结创伤性浮膝的救治体会。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组收集27例患者的临床资料，其中男22例、女5例；高处坠落伤4例；27例中合并颅脑损伤8例、合并胸腹脏器伤6例、合并腓总神经损伤2例、合并腘动脉损伤2例。

1.2 治疗与方法伤后首先处理危及生命的损伤和并发症，如颅脑伤、胸腹伤、内脏伤和休克等。对9例开放性损伤或合并血管损伤者，均急诊手术治疗。对闭合性损伤病例，待病情稳定后，择期行骨折内固定治疗。

1.3 术后处理除2例静动脉损伤患者外，其他患者术后第1天即可在床上进行肌肉收缩锻炼，术后第3天采用膝关节功能恢复器CPM功能锻炼，以防膝关节僵硬，对于未能达到坚强内固定者，术后辅以外固定成延期锻炼，X线片示有骨痂形成后，方可逐渐负重。

2 结果

本组病例均获随访，随访期限2～3年，术后患者均达临床愈合，膝关节屈曲功能90°～110°，其中有2例出现膝关节僵硬，经手术松解后达到90°。术后完全负重时间5～28个月，平均6.9个月，1例因术前合并腓总神经损伤，术后残留足第一趾下垂畸形。

3 讨论

3.1 浮膝的受伤机制和特点在交通、建筑等行业高速发展的今天，此类损伤渐为多见。多因高能量暴力致膝部受到严重创伤，股骨和胫骨连续同时中断，下肢稳定性完全丧失。一类是汽车前方保险杠先撞击伤者小腿部位，导致胫腓骨骨折，在暴力继续作用下，大腿又受到撞击而骨折；另一类损伤机制为人自高处坠落下肢着地，暴力纵向冲击，先致胫腓骨骨折，暴力继续作用于股骨，造成股骨骨折。由于创伤性浮膝患者伤情严重复杂，处理困难，早期可伴有失血性休克，由于下肢多处骨折，髓内脂肪丰富，软组织肿胀明显，脂肪栓塞及骨筋膜室综合征发生率较高，晚期可继发创伤性关节炎，关节纤维僵直等，病死率及致残率高[3]。

3.2 浮膝的一般治疗原则鉴于浮膝损伤的特点,在临床救治时,应综合分析病情,做出正确选择。根据创伤性浮膝损伤类型及软组织受伤情况，选择不同的处理方式。浮膝损伤为多处骨折，对于是否一次同时手术固定，仍有争议[4]。创伤性浮膝由于伤情复杂，病情重，救治时应首先确保生命安全，及时治疗重要脏器损伤，纠正休克。文献报道其死亡率5%～15%，由于损伤常合并多处骨折，早期容易漏诊，所以临床上边抢救、边诊断、边治疗。以抢救为前提，一旦生命指征平稳后，即应考虑如何稳定关节，恢复膝关节功能。对此类患者应以先抢救生命、保全肢体，最后恢复功能的原则，骨折固定力求简单，快捷有效，对于合并血管损伤者应迅速建立骨支架，为血管修复争取宝贵时间。

3.3 手术时机及内置物的选择在救治浮膝损伤时,对于开放性损伤或合并血管损伤的患者，应在积极抗休克治疗的同时，及早手术治疗，以降低感染发生率及尽早恢复肢体血供，减少肢体缺血坏死的发生。对于闭合性损伤患者，应在病情稳定后，尽早手术治疗，尽早改变膝关节连枷状态，为肢体功能恢复提供保障。内固定物的选择应遵循固定可靠，手术创伤小，恢复快的原则。由于胫骨位于皮下，血运较差往往在受伤时软组织受到损伤，皮肤条件差者一般主张髓内钉固定，由于扩髓时，可形成脂肪和骨髓栓子，可随血液循环进入肺脏。因此，我们采用髓内钉固定治疗浮膝合并肺损伤患者，不用扩髓髓内针固定,以免因扩髓增加发生脂肪栓塞的风险。由于股骨血运丰富，周围肌肉组织丰厚，我们对股骨骨折一般采用加压钢板或锁定钢板内固定，近年来锁定钢板的应用越来越广泛，锁定钢板是带锁定螺丝孔的固定设备，它可以确保螺钉和钢板锁定螺钉孔成为一体，有“生物学钢板”的效果，有很好的稳定性[5]。由于固定强度高，固定后可有效防止骨折端的微动,从而最大限度减少了骨延迟愈合及骨不连的发生。术后可早期进行功能锻炼。

3.4 早期功能锻炼重要性浮膝损伤最易出现的并发症是膝关节僵硬。我们强调，早期内固定后，尽早行膝关节功能锻炼，本组除合并腘动脉损伤病例外，术后均早期给予BPM功能锻炼，最大限度减少膝关节粘连。同时，早期锻炼，还可预防下肢静脉血栓形成。

4 小结

创伤性浮膝的复杂性，在于此类损伤不仅多为开放性骨折，同时合并全身其他组织器官损伤，因而强调早期诊断与处理，维持膝关节的稳定性，对保护骨折处的血供、促进骨折愈合、恢复膝关节功能十分重要[6]。浮膝损伤, 病情复杂，处理困难,治疗时，应积极抢救生命,及早手术内固定。如病情允许，应早期一次性完成手术，骨折固定以坚强稳定为首选。术后早期进行膝关节功能锻炼。以挽救患者生命为前提，保留肢体为首选,保存患肢功能为目的。以此顺序，积极救治，最大限度恢复患肢功能。

[1] BLAKE R, MCBRYDE AJ, CHARLOTTE Nc. The floating Knee[J].South Med J, 1975, 68(1): 13.

[2] WINQUIST RA. Ragmental fracture of the lower extremity and the floating knee[M]. Meyers MH. The multiply injured patient with complex fractures. Philadelpnhia: Lea and Febiger, 1984: 218-248.

[3] 张景贵，胡龙，王建民.浮膝损伤手术的治疗体会[J].中华创伤杂志，2003，19(7)：435-436.

[4] 陈余庆，季祝永，薛荣，等.创伤性浮膝损伤的治疗[J].浙江临床医学，2014，16(11)：1754-1755.

[5] 曹坚.锁定钢板在创伤性浮膝损伤治疗中的应用[J].中国伤残医学，2014，22(11)：55-56.

[6] 闫万里.浅析150例创伤性浮膝损伤的治疗与分析[J].中西医结合研究，2012，4(2)：88-89.