乳腺癌早期筛查与处理

张春苗

（ 110014 沈阳，沈阳市妇幼保健院乳腺科）

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，也是目前大城市威胁妇女健康的主要杀手。尽管乳腺癌的病例数在不断增加，但是目前乳腺癌的治疗效果相对比较理想，主要归功于手术、化疗、放疗、内分泌治疗以及生物靶向治疗相结合的综合治疗理念，但是更主要的是因为人们重视了乳腺癌的筛查，早发现、早诊断、早治疗是目前提高乳腺癌疗效的最直接最根本的办法。

我国乳腺癌发病率近年来迅猛增长，发现的早期乳腺癌比例较低。中国医学科学院肿瘤医院曾以临床为基础做过一个关于乳腺癌患者的调查，结果显示，中小城市或者偏远地区，乳腺癌诊断期别均较晚；城市地区乳腺癌诊断为一期的只有 19%～20%，农村地区只有12%，远远低于美国。

1 乳腺癌早期筛查

以往很多书上或是媒体上都会告诉读者，警惕乳房肿块警惕乳腺癌，这里给人们传递了一个误区：有肿块才是乳腺癌。其实，乳房肿块只是乳腺癌发展到一定程度的表现，多数不是真正意义的早期癌症了。一些乳腺的轻微异常，如乳头溢液、乳腺局限性腺体增厚、乳头糜烂、乳头轻度回缩、乳晕水肿、乳房局部皮肤轻度凹陷以及绝经后乳房痛等都可能预示乳腺癌。肿块不再是乳腺癌诊断所必须的。而主动的检查或是开展大规模的筛查可以让我们发现更多只有在拍片或是各种扫描下才能看到的微小乳腺癌。

2 乳腺癌早期诊断

目前国际上常规推荐的乳腺癌筛查手段是乳腺钼靶X线检查，亚洲女性多为小乳房、致密型乳房为主(腺体占整个乳腺照片的面积≥50%为致密型，＜50%的为脂肪型)，X线对致密型腺体穿透性差，单独用X线筛查会导致30%左右的乳腺癌漏诊。因此，中国女性的致密型乳房更适合用超声检查。但问题是，超声医生层次差别很大，培训周期长，基层医院很难培养高水平超声医生。乳腺癌筛查漏诊率较高，整体筛查质量不高。因临床体检较难发现较小肿物，钼靶检查又受农村医疗条件的制约，乳腺超声检查在整个乳腺筛查中的权重比还是非常重要的。为此引用超声BIRAD分级标准是非常必要的，让主观评判的超声操作有了更客观的结果判定。尤其对于基层医生给予临床指导及培训，规范其操作及诊断。这样才能保证进一步的筛查的效果。早期乳腺癌的超声表现为：乳腺内≤1 cm的病灶,边缘模糊毛糙、内部不均匀低回声(囊性病灶内壁不光滑、腔内含有不规则实性成分)、纵横比＞1.0等特征。相对于血流分布特征来说，声像图特征对于诊断早期乳腺癌更重要。

我们目前的筛查方案为所有筛查女性行临床体检，乳腺超声检查，超声检查BIRAD分级为0级或3级以上行钼靶检查，检查率不得低于总筛查人数的2%。对于高危人群可扩大钼靶检查指征。虽然肿块影是乳腺癌最直接的X线征象，但早期乳腺癌肿块影出现率较低，肿块影又小，当其密度与腺体密度相等时，肿块的形态和边界显示不清。钙化是乳腺癌重要而又常见的X线征象，X线片上能显示钙化者约30%～50%。可能由于早期乳腺癌在X线片上还未形成肉眼能够观察到的一定数量的钙化点。小灶致密影的病理基础为癌细胞侵犯乳腺腺泡并发生反应性纤维组织增生，在排除瘢痕、慢性炎症及外伤等因素后，此改变可能就是乳腺癌的早期指征。结构紊乱可以是非肿块乳腺癌的一种X线表现，尤其在致密型乳腺中常见，也可能是肿块形成的早期阶段。在肿块形成过程中，乳腺组织结构因瘤体侵蚀而扭曲变形，致病变局部结构紊乱。其病理基础为癌细胞穿破导管壁向管外呈浸润生长，引起周围组织的纤维增生反应，并使脂肪与正常乳腺实质之间的界面扭曲变形。星芒征为早期癌细胞沿结缔组织间隙蔓延，并引起结缔组织增生，形成触角或毛刺状突起。此征在退化型或萎缩型乳腺中较易识别，对早期乳腺癌的诊断有特殊意义。条索状影的病理基础为癌细胞沿导管蔓延并向间质浸润，故X线片表现为向乳头方向集中的条索状密度增高影，此征与结构紊乱多见于早期浸润性导管癌，对早期浸润性导管癌的诊断具有重要意义。在早期乳腺癌的诊断上应强调触诊与阅片及彩超相结合的重要性。

3 乳腺癌早期处理

对于临床可扪及病灶的疑似乳腺癌可按临床诊治规范进行处理，但大多已不属于早期乳腺癌范畴。在这里特殊提一下极易漏诊的早期乳腺癌的处理原则。如果临床查体有单孔血性溢液的要给予足够重视，虽然70%为良性病变，多为导管内乳头状瘤，但有部分导管内乳头状瘤病，为癌前病变，要积极干预，且许多非典型增生病灶临床不能触及，辅助检查不能发现，仅在良性肿物手术时发现位于病灶周围，对此种病变的处理有效的降低了乳腺癌的发生，并且可能发现无临床及检查发现的早期癌。对于临床体检不能触及的病灶，超声评估BIRAD4A以上采用超声定位切除或真空活检技术，便于发现早期癌。对于乳腺钼靶提示微钙化成簇状分布的区域，在钼靶定位下切除可极大地提高原位癌及早期浸润癌的发现率。

我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚，如何针对不同的人群选择合适的早期诊断技术，规范我国乳腺癌早期筛查和早期诊断流程，探索符合我国国情的乳腺癌早筛模式，需要临床医生、公共卫生人员、科研工作者等各界人士的共同努力，让更多的患者获得收益，远离痛苦、远离肿瘤，延长生存期，获得较高的生存质量。