乳腺良性包块诊断和处理

张春苗

（110014 沈阳，沈阳市妇幼保健院乳腺科）

在乳腺癌的筛查中经常会碰到各种类型的乳腺包块，其中绝大部分为乳腺良性包块。乳腺良性包块总体来说涉及增生性病变、炎症性病变及良性肿瘤。过去的几十年中，由于对各种乳腺良性疾病认识的局限性，乳腺良性疾病临床诊治缺乏科学性。多数基层医疗机构及非乳腺专业临床医师延续以往乳腺良性疾病的诊治理念，使乳腺良性疾病与乳腺癌风险评估被扩大，同时存在诊断、治疗的不规范化，这使部分患者得到过度治疗，造成不合理的医疗资源浪费，也给受治者身心造成不必要损害。下面就一些乳腺的良性包块所涉及的疾病做以简单的介绍及梳理，从而给基层医院医生对于乳腺良性包块的处理提供一定的帮助。

1 乳腺囊性增生病

乳腺是激素调控的外分泌器官，绝经前女性在不同的月经周期时段，乳腺小叶与导管上皮在不同的激素水平影响下将处于不同的增殖与恢复状态，并由此引起乳腺出现不适或疼痛的感受，以及出现可触及的局部增厚、“包块”，这种与生理周期共存的现象不足以成为疾病诊断的依据，更不能构成采用医疗行为干预生理过程的理由。只有发展成乳腺囊性增生病，才建议采取有效的干预措施。

乳腺囊性增生病是指乳管或腺泡的上皮增生及增生上皮处的乳管扩张或形成囊肿。育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑，有一定活动度；偶有浆液性乳头溢液。乳腺囊性增生的X线表现为散在斑片或密度增高影，密度不均，边缘模糊，形似云团或棉花样，B超检查多无实质占位，可有结构不良表现，不均质的光斑回声增多。囊肿病可见大小不一的椭圆或圆形致密影，密度均匀，边界清楚。B超检查可见椭圆或圆形病变，边界清楚、完整，后壁有回声增强效应。治疗上可采用中医疏肝理气，化痰通络，活血化瘀及西医激素治疗，效果不佳时，可切除并作病理检查。切除原则为病变区的切除，如病变广泛或伴有重度非典型增生可酌情全乳腺切除；如果手术后病理检查发现有癌变，则补加根治术。

2 非妊娠哺乳期乳腺炎

目前，将既往“浆细胞性乳腺炎”“乳腺导管扩张症”等统称非妊娠哺乳期乳腺炎。其中特发性肉芽肿性乳腺炎最为多见，病变初期可类似炎症表现，也有形成乳头乳晕区肿物，可伴有乳头内陷及乳头溢液。肿物查体与乳腺癌很难鉴别。目前疾病原因尚不清楚，该病具有反复急性发作及缺乏有效药物控制的特点，脓肿与瘘道的形成常使治疗陷入窘境，目前仍没有标准的治疗方法推荐，广泛的病灶切除成为无奈的手段，局部处理不彻底有可能导致疾病复发，切除范围过大可能导致乳腺外观破坏，甚至缺失。由于疾病经久不愈，生活质量明显下降，给患者带来的心理影响甚至超过生理影响。近年来，一些研究提示该疾病具有自限性特点，其病因可能与微生物、激素失衡、吸烟、口服避孕药及自身免疫因素有关。非手术治疗的理念被推出，其中类固醇药物、甲氨蝶呤等免疫抑制剂使部分患者病情得到缓解，由于其临床形态特点可以和乳腺癌、乳腺结核相混淆，甚至伴发，故鉴别诊断是临床中的重要环节。急性感染进行脓肿引流的同时应获取组织病理学标本进行诊断；非急性期同样需要采用适宜手段获取组织病理学诊断。盲目的病灶清扫可能引起外形损害，应在炎症控制，肿物局限，且不能除外乳腺癌的前提下考虑手术治疗。

3 乳腺纤维腺瘤

乳腺纤维瘤是20～40岁青年妇女最多见的良性肿瘤，大多为无痛性肿物，多在无意中发现；初期较小，但生长较快，长达3 cm时生长缓慢或停止生长；呈圆形或卵圆形，边界清晰，多较隆突，有些呈明显分叶状，中度硬，多无压痛，可自由推动。乳腺纤维瘤手术切除效果良好，临床多明确诊断后即选择手术切除。目前，由于该病癌变风险很低，多数病灶生长缓慢，故超声随诊作为第一优选方法推荐。有10%～20%的病人存在多发病灶，可针对其中1～2个进行组织病理学检查后，其他病灶选择观察。经6个月随诊病灶处于稳定状态病例，改为每年1次随诊。当肿瘤快速生长、病理学检查疑为分叶状肿瘤、巨纤维瘤、幼稚型纤维瘤等情况可以考虑手术切除，以美容为目的微创手术亦可选择。

4 乳腺导管内乳头状瘤

导管内乳头状瘤及导管内乳头状瘤病是乳腺良性疾病，根据其临床表现特点，该病被重新定义并区分为中央型与周围型。中央型多以单孔乳头溢血为表现，有时可于乳晕区扪及小结节，挤压结节后溢液量增多。乳腺超声可见扩张导管和导管中的低回声结节。手术采用切除病变导管及相应支配腺体的方法。外周型则需要与其他良性疾病甚至乳腺癌相鉴别。手术是唯一的治疗方法，合适的手术路径及手术切除范围是治疗的关键。尤其是外周型病例，推荐在手术干预前获取病理学检查结果，若伴有重度非典型增生或者癌前病变，必要时可考虑乳腺单纯切除。

5 副乳腺

副乳是女性常见的一种乳房发育畸形，常为发育不全的组织，有的仅有乳腺，有的仅有乳头，但也有可见完整的乳体(乳头、乳晕、腺体)，且较大。临床表现：①月经期前副乳也发胀、疼痛，妊娠期明显增大，有乳头的副乳在哺乳期间甚至还分泌乳汁；②副乳可发生在上下肢间的乳线的任何位置，多位于乳腺下不及腋窝周围，一般多在正常乳腺的附近，但也有发生在面、颈、臀等部位，腹股沟外阴处。治疗原则：副乳在临床上恶变的机会很小，对于副乳，除非是明确有肿瘤，或者是对于美观的要求，一般不建议手术。

6 乳腺囊肿

常见的乳腺囊肿有单纯囊肿、积乳囊肿等，单纯囊肿在乳腺囊肿中最为多见。主要是由于内分泌紊乱引起导管上皮增生，管内细胞增多，致使导管延伸、迂曲、折叠。折叠处管壁因缺血而发生坏死，形成囊肿。积乳囊肿又称乳汁潴留样囊肿，主要是由于泌乳期某一导管阻塞，引起乳汁淤积而形成囊肿。最明确的诊断是做乳腺彩超，可以显示是否为无回声结节、囊内是否有附壁肿瘤、囊壁有无不规则和丰富血流等。治疗原则：囊肿出现恶变的机会很小，大部分囊肿我们都可以观察，应定期复查彩超进行对比。如果囊肿很大、有压迫症状等，或彩超提示囊壁局部变厚、有丰富血供，或囊内有附壁肿瘤等，或患者精神压力很大，则可以考虑行手术治疗。手术治疗分为开放手术或微创手术。对于年轻患者行囊肿切除术，在经济条件允许的情况下，行微创手术，一方面可以切除大部分囊壁，防止再形成囊肿，一方面可以减小手术瘢痕。

7 脂肪瘤

脂肪瘤是体表最常见的良性肿瘤，可以发生在有脂肪组织的任何结构中，但以体表及乳房最多见。多发生于较肥胖的女性患者，发病年龄以30～50岁多见。主要表现为单个，圆形或分叶状柔软的肿块，边界清晰，生长缓慢，极少发生恶变。治疗以手术切除为主。但手术应彻底，若有残留，可造成复发。切除组织应送病理检查，以免合并其他肿瘤而漏诊。脂肪瘤一般冰冻切片不易取材，建议石蜡病理。

8 罕见良性肿瘤

另外还有一些病变如乳房平滑肌瘤、血管瘤、乳房错构瘤、神经鞘瘤、颗粒细胞瘤等，非常罕见。临床上几乎难有正确诊断。主要靠术后病理诊断确诊。主要表现为乳房内有包裹性肿块，活动度不大，生长缓慢，无不适，多见于青中年以后的女性。手术切除是唯一的治疗方法。