从心论治糖尿病痛性神经病变

李 洁 余晓霞 杨兴智△ 亓鲁光

（1.重庆市中医院，重庆 400021；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

糖尿病痛性神经病变（PDN）是一种临床常见的感觉性周围神经病变，临床主要以肢体远端的自发性疼痛、痛觉过敏和异常疼痛为主要特征，夜间加重，易引起患者失眠、焦虑抑郁等，严重影响患者生活质量［1］。PDN在糖尿病患者中的患病率达16%，其中39%的患者未得到治疗［2］。PDN的发病机制尚未完全阐明，西医针对该病的治疗主要以控制疼痛为主，如抗癫痫药（普瑞巴林、加巴喷丁等）、度洛西丁、三环类抗抑郁药（多虑平等）、抗惊厥药物（卡马西平等）、阿片类镇痛药以及外用局部麻醉药物（利多卡因、辣椒素等）。西医治疗药物虽多，但临床疗效均有限且副作用大，成瘾风险高。

中医古籍尚无PDN病名记载，根据PDN的临床表现可归于中医学 “消渴痹证”“消渴痛证”“消渴病痹痿证”等范畴。在病因方面，历代学者普遍认为消渴病日久失治、饮食失宜、五脏偏废是引起本病的主要病因。病机方面，多责之于气阴两虚、阳虚寒凝、痰瘀互结、肝肾亏虚、筋脉失养等多因素共同作用，且瘀血阻络是PDN发病的重要病理基础，贯穿始终［3-5］。辨证分型以阴虚血瘀、气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、寒凝血瘀、肝肾不足为主，以益气养阴、活血化瘀、行气活血、补气活血、化痰逐瘀、温经通络、补益肝肾为治则治法［6-7］。中医治疗PDN确有一定疗效，可在一定程度减轻及缓解患者疼痛，但对于痛觉过敏、自发性疼痛和伴有焦虑抑郁这类PDN患者疗效欠佳。故笔者认为针对此类患者，除结合传统中医辨证思维外，还需从心论治。

1 从心论治

疼痛作为最常见的主观感觉之一，是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，它包括伤害性刺激作用于人体所引起的痛感觉，以及人体对伤害性刺激的痛反应。心是可以接受外界事物并作出反应，进行心理、意识和思维活动的脏器。《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，《灵枢·本神》曰“所以任物者为之心”，《素问·至真要大论》云“诸痛痒疮，皆属于心”［8］。王冰注意到精神活动与疼痛程度的关系，注曰“心寂则痛微，心躁则痛甚，百端之起，皆自心生，痛痒疮疡，生于心也”，故心神不安，疼痛愈烈。生理上痛感于心，痛发于心。

疼痛作为不良的主观感受会不同程度对人的精神、思维、心理造成很大的负面影响，PDN患者大多数合并焦虑抑郁、失眠。疼痛生郁，《灵枢·邪气藏府病形》“愁忧恐惧则伤心”。五志过极损伤心神，张景岳在《景岳全书》中云“情志之郁，则总由乎心”［9］。 《素问·调经论》说“神有余则笑不休，神不足则悲”。心气不足之人易悲，导致郁甚，郁甚则“心主神明”，功能失司，心绪失常，必致“心主血脉”失职，导致血脉失疏，阻滞脉络，而疼痛愈重，郁甚则痛甚。《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官也，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”。故病理上因痛生郁，郁甚痛甚。临证治疗PDN应从心论治，采取调心安神之法。

调心安神常用药物包括合欢花、合欢皮、首乌藤、龙骨、牡蛎等。现代药理研究已证实单药合欢花所含黄酮类物质有抗抑郁作用，合欢花水提物（生药2～18 g/kg）和地西帕明类似，均能明显对抗强迫游泳和悬尾实验两种“行为绝望”模型小鼠的绝望行为，使不动时间缩短，其中合欢花中剂量组抗抑郁的效果均较其他剂量组显著，呈行为药理学特有的“U”形曲线［10］。合欢皮、首乌藤均有镇静、催眠作用，合欢皮、首乌藤水煎液可协同戊巴比妥钠缩短睡眠潜伏期及延长睡眠时间［11-12］。龙骨水煎液有镇静安神、抗抑郁等作用。牡蛎壳粉末（1 g/kg）可抑制小鼠惊厥反应，具有降低肌肉兴奋性及轻度镇静作用，而抑制疼痛［13］。

2 验案举隅

患某，男性，56岁，2016年12月19日初诊。主诉：双侧大腿疼痛2年，自觉疼痛部位在皮肤及肌肉，疼痛性质为刺痛、灼痛，症状时轻时重，夜间加重，发作剧烈时不能忍受衣被之压，需赤裸双侧大腿方可。既往有2型糖尿病病史8年，反复就诊于多家三甲西医院，行相关检查诊断考虑为糖尿病痛性神经病变，先后口服普瑞巴林、卡马西平，局部外用辣椒素及高压氧舱治疗，疼痛稍有缓解，严重影响生活质量，夜间睡眠差，入睡困难，伴有轻度抑郁。刻下症见：形体消瘦，双侧大腿疼痛，疼痛性质为刺痛、灼痛，夜间尤甚，悲忧多疑善虑，头晕健忘，阵性心悸，夜间睡眠差，入睡困难，多梦易醒。舌质淡暗，苔白稍腻，脉弦涩。诊断：痛证。辨证：肝郁痰结、心神不安。方用柴胡加桂枝汤加减：柴胡10 g，白芍 20 g，桂枝 10 g，大枣 10 g，牡丹皮 15 g，法半夏15 g，陈皮 20 g，白芥子 10 g，浙贝母 15 g，合欢皮 30 g，合欢花30 g，首乌藤30 g，炙甘草6 g。服药7剂。2016年12月26日复诊，患者双下肢疼痛明显减轻，较易入睡，仍多梦易醒，谨守上方加龙骨20 g，牡蛎30 g，继续服用14剂，并嘱患者将卡马西平逐渐减量。2017年1月9日三诊，患者卡马西平剂量较前减半，偶双侧大腿疼痛，不影响日常生活，心情愉悦，无头昏、心悸，夜间睡眠可。继予以柴芍六君子汤加减善后。

按：PDN患者由于长期疼痛的刺激，多数患者会伴有情绪方面异常，如失眠、抑郁和焦虑等不良情绪，进而影响疾病的治疗和康复。患者长期情志不遂，愁忧恐惧则伤心，心气不足之人易悲忧；长期情志不遂，肝郁化火，煎津成痰，痰浊扰犯神明，心神不安则为心悸；痰浊阻碍清阳，则头目眩晕；痰瘀互结，痹阻经络，不通则痛。治以安神气、扶心阳、去痰气。故重用合欢皮、合欢花安神解郁，一为皮一为花，二者同出一物皆能解郁安神，合欢皮偏于活血止痛，合欢花偏于理气解郁；再者配合首乌藤养血安神；桂枝、白芍、炙甘草、大枣、桂枝辛甘化阳助心阳、通血脉、止悸动。柴胡禀少阳生发之气，肝气不舒者，此能舒之；牡丹皮入心、肝经，活血化瘀清肝经郁热；法半夏、陈皮燥湿化痰、理气行滞；白芥子走气分，能豁皮里膜外之痰，浙贝母散痰结开郁结。一诊取效后，二诊加用龙骨、牡蛎重镇收涩，潜敛心神巩固疗效。《药性论》曰龙骨“逐邪气，安心神”［14］。《神农本草经》曰牡蛎“主惊恚怒气，除拘缓”［15］。 二者相须为用，调心安神之功效更显。

综上，笔者认为心神不安是糖尿病痛性神经病变的发生重要病机，临证时医家往往只重视调和气血，而忽略心神的重要，收效甚微。“神不足者，其络必虚”，通过对心神的调治使络脉堵塞得以开通，虚损得以恢复。正如《类经·宣明五气》曰“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”，此之谓也。