朱生樑教授辨治腹泻型肠易激综合征的经验*

张 宇 徐亭亭 指导 朱生樑

（1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；2.上海中医药大学，上海201203）

肠易激综合征（IBS）是消化系统常见的功能性肠病，以腹痛、腹胀等腹部不适，排便习惯改变及粪便性状异常为主要症状，持续存在或间歇发作，临床上可分为腹泻为主型（IBS-D）、便秘为主型（IBS-C）和腹泻便秘交替型（IBS-A），其中我国以 IBS-D 多见［1］。 IBS 病因及发病机制至今尚未完全阐明，又缺乏形态学和生化指标异常，现代医学目前尚缺乏有效的治疗方法［2］。导师朱生樑教授从医四十载，仁心仁术，医理精纯，学验俱丰，笔者有幸随师侍诊，收获良多，现将朱师治疗腹泻型肠易激综合征经验介绍如下。

1 病因病机

腹泻型肠易激综合征参照其主要临床表现，可将其归于中医“泄泻”“腹痛”“痛泻”“肠郁”等病范畴。朱师认为此病病位在于肠腑，多因情志失调、饮食内伤、外邪内侵、劳役票赋等因素导致肝失疏泄和（或）脾胃虚弱，横逆乘脾，以致气机升降失司，肠腑功能失常。正如《景岳全书·泄泻》曰“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然”［3］。《医方考·泄泻门》亦云“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实故令痛泻”［4］。 《素问·脏气法时论篇》曰“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”［5］。 《素问·脉要精微论篇》则曰“胃脉实则胀，虚则泄”［5］。

朱师认为五脏秉于五行，五行生克制化，肝属木，脾属土，两者相辅相成而又相互影响制约。生理上，脾为中央湿土，喜燥恶湿，主运化、主摄血，其体淖泽，其性匿静，易滞易郁，得阳始运，需要肝木之疏泄、条达，才能运作而不壅滞；肝为东方风木，主疏泄、主藏血，喜达恶郁，其体温润，其性疏泄，易亢易逆，需要脾土的供奉，才不至于疏泄太过。此外，脾气健运，能生血统血，则肝血充足，令肝有所藏。病理上，情志失调，肝气不舒，木郁乘土，升降失司；或脾胃本虚，逢怒进食，更伤脾土，脾失健运，升降失调，清浊不分，而成泄泻。因此朱师认为在IBS-D整个疾病发生发展过程中，肝失疏泄和脾胃虚弱为两大关键，在治疗上强调“肝脾同调”。

2 治疗原则

导师朱生樑教授根据腹泻型肠易激综合征无形态学和生化指标异常的病理特征及其临床表现，辨证辨病相结合，提出以“肝郁脾虚”为切入点，以“疏肝理气，健脾止泻”为治疗大法，强调“肝脾同调”。

2.1 木土乘侮，肝脾同调 正如 《血证论·脏腑病机论》云“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”［6］。对肝脾而言，肝气郁结，疏泄不及，横逆犯脾克胃，木土相乘而出现腹胀、泄泻等症状。朱师认为无论此病处于何种阶段，证属何种类型，调和肝脾之品皆不可或缺，临床上常用柴胡、枳壳、炒白术、炒白芍、茯苓、香附、太子参、党参、木香、陈皮、炙甘草等，以痛泻要方为基础，行肝脾之滞，助中焦之运，以求木疏土达，肝脾调和。

2.2 寒热并举，诸药调和 朱师认为本病关键在于肝郁脾虚，然肝郁日久易从阳而化热，耗气伤阴；而脾胃虚弱，温煦失职，内寒易生。若用药太过温热有使气郁化热之弊，容易加重患者腹痛、胁痛等症状，反之，用药太过寒凉易加重已损脾胃之阳，加重患者腹胀、纳差等症状，因此特别注意寒热药物的配伍，避免过寒、过热。临证处方既有属温的旋覆梗、藿香、吴茱英、柴胡、厚朴等，又配代赭石、黄连、黄芩、焦栀子等寒凉之品，热者寒之，寒者热之，寒热并举，阴阳相济。此外，朱师认为“如地土淖泽，风之即干”［7］，在诊疗此病时喜用风药，如防风、葛根、羌活、升麻等，取风温燥化湿，可鼓舞脾胃之意，至此诸药合用共奏疏肝理气，健脾止泻之效。

2.3 整体论治，审症用药 朱师认为人体是一个有机整体，五脏六腑之间，生理上相互资生、相互制约，紧密联系，病理上亦相互影响、互相传变。正如《侣山堂类辨·草木不凋论》“五脏之气，皆相贯通”［8］。 《景岳全书·脏像别论》曰“有一脏之偏强，常致欺凌他脏者。有一脏之偏弱，每因受制多虞者”［3］。朱师认为本病虽以肝郁脾虚为主，然疾病的发生发展过程中，其见症多端，如肝郁可化火生热，肝郁气滞又可化癖；而脾虚则可生湿化痰，亦可内生虚寒，致肾失温养而出现脾肾阳虚；此外热、癖、湿、痰、寒亦可互结而为患。因此朱师强调临床治疗IBS-D时还需审症加减用药，以求整体辨治。如逢反酸烧心，嗳气口苦者，常用黄连、吴茱萸等清火降逆；胸部满闷，咽喉梗滞者，多伍藿香梗、紫苏梗宽胸利膈，行气畅中［9］；腹胀呕恶，倦怠乏力者，多以白术、茯苓等健脾化湿；久泄不止者，常加赤石脂、肉豆蔻等温肾固涩止泻；夜寐不佳者，则予川芎、夜交藤养血行血安神［10-11］。

3 病案举例

患者，男性，39岁，2017年6月29日初诊，主诉腹痛腹泻3月余。患者3个月前无明显诱因出现腹痛腹泻，泻后痛减，大便2～5次/d，质稀不成形，于某医院行胃镜检查示：慢性胃炎伴胆汁反流轻度，病理报告示非萎缩性胃炎，肠镜检查示全结肠未见明显异常，腹部超声未见异常，于该院诊断为“肠易激综合征”，经服用得舒特、莫沙必利及思密达等西药常规治疗2个月无明显好转，遂求医于朱师。刻下：患者左下腹隐痛，偶有泛酸口苦，自诉平时工作压力较大，腹痛即泻，泻后痛减，大便2～5次/d，质稀不成形，小便尚调，胃纳可，夜寐欠安，舌淡胖，苔薄腻，脉弦。经相关检查排除肝、胆、胰腺、甲状腺等器质性疾病，肾功能、血糖及B超正常。西医诊断：肠易激综合征（腹泻型）。中医辨证：泄泻病，肝郁脾虚证。处方：藿梗6 g，苏梗6 g，半夏9 g，白术15 g，白芍 15 g，茯苓 15 g，黄连 3 g，吴茱萸 3 g，生姜3 g，赤石脂 30 g，柴胡 9 g，延胡索 9 g，香附 12 g，黄芩15 g， 红藤 15 g，枳壳 12 g，木香 12 g，黄精 15 g，防风10 g，陈皮6 g，白扁豆9 g。二诊：患者服药14剂后，腹泻较前缓解，大便1～2次/d，偏稀，左下腹隐痛仍有，泛酸口苦减轻，偶有咽部梗阻感，舌、脉无明显改善。原方基础上加苏叶12 g，煅瓦楞子30 g，增强行气利咽，制酸止痛之效，续服中药14剂，患者腹泻情况明显好转，大便1～2次/d，质软成形，左下腹隐痛偶发。继续服药巩固治疗1个月，精神可，未再诉腹泻、腹隐痛等不适。随访2个月症状未再发。

按：朱师根据本案患者就诊时左下腹疼痛、泻后痛减、脉弦等征象，辨证此为肝郁脾虚之候，治以抑木扶土，调和肝脾。方以调肝理脾为主调，其中调肝药予柴胡、枳壳、木香、白芍药、陈皮，理脾药予白术、白扁豆、茯苓［10-12］。肝郁日久易从阳而化热，耗气伤阴，黄连、吴茱萸取左金丸之意，一寒一热，一阴一阳，既清热解郁又降气逆，配以黄芩增强清热燥湿之功，配黄精以益气养阴生津之效，以求寒热并调，藿香梗、紫苏梗行气畅中、醒脾快胃，健运中州，半夏、生姜取小半夏汤之意，肃肺和胃、开痞散结，香附、延胡索，一入血分，一入气分，行气解郁，活血止痛，红藤、赤石脂，一利一收，涩肠和血以止泻，防风理脾引经，升发肝胆，调和诸药。二诊中，患者咽喉梗阻不适，左下腹隐痛仍在，予苏叶，配苏梗、黄连取苏叶黄连汤之意，增强行气利咽之用，予煅瓦楞子，配延胡索、白芍，增强制酸止痛之力。纵观全方，朱师针对腹泻型肠易激综合征的发病特点，结合五脏六腑生理病理特征及药物寒热性质，现辨证论治之法，而审症加减用药，又寓辨病论治之意，辨证辨病相结合，从而达到控制腹痛腹泻等相关症状的目的。

IBS-D是IBS的一个亚型，由于缺乏可解释症状的形态学和生化学异常，现代医学目前主要以对症治疗为主，但相当部分患者症状改善并不明显。近年来有研究［13-15］认为抗抑郁治疗及对患者进行心理治疗，皆能有效提高肠易激综合征患者的治疗效果。朱师认这与中医治疗本病的切入点“肝郁”恰是遥相呼应的，但抗抑郁类药物及正规的心理治疗在临床上难以展开较大规模的应用，反观中医药在这方面却有着独特的优势，针对此类患者，治疗上以“疏肝理气，健脾止泻”为大法，可更好的发挥中医药在治疗腹泻型肠易激综合征的优势，这也将更好的指导腹泻型肠易激综合征的治疗。