在基因检测指导下非小细胞肺癌患者接受表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂治疗临床疗效比较

王黎铭　尹俊　刘书琴　偰燕燕　范钰

【摘要】 目的：探討病理组织切片和外周血检测基因突变的一致性，不同EGFR敏感突变类型NSCLC患者一线接受EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）治疗的疗效和预后。方法：回顾性分析2016年1月-2017年2月收治的接受EGFR基因检测的晚期NSCLC患者62例的临床资料。比较应用病理组织片和外周血检测基因突变结果的一致性，比较EGFR基因突变组与野生组的临床特征及2种EGFR基因型突变患者EGFR-TKIs治疗的近期疗效和中位无进展生存时间（PFS）。结果：病理组织切片和外周血检测EGFR基因的一致性达0.8（P<0.05）。两组病理类型和吸烟史比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；而两组性别、年龄、TNM分期、体力评分（ECOG）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。19del组和L858R组的客观有效率（ORR）和疾病控制率（DCR）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；而19del组的中位PFS优于L858R组（P<0.05）。10例患者进行基因捕获与高通量测序法（NGS）检测发现，3例EGFR-TKIs治疗无效的患者中，存在PIK3CA突变2例。结论：病理组织切片和外周血EGFR基因检测结果一致性较好，外周血基因检测可以成为临床无法取得病理组织标本患者的替代选择。EGFR-TKIs治疗EGFR突变，19del基因型患者预后可能好于L858R基因型，而下游基因如PIK3CA基因突变可能会引起EGFR-TKIs药物耐药，影响疗效。

【关键词】 肺癌； 基因检测； 表皮生长因子； 酪氨酸酶抑制剂

Clinical Efficacy of EGFR-TKIs Treatment Non-small Cell Lung Cancer under Guidance of Gene Sequencing/WANG Liming，YIN Jun，LIU Shuqin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：005-009

【Abstract】 Objective：To investigated the consistency of gene sequencing of histopathologic slide and peripheral blood，and evaluated the curative effect and prognosis of different types of EGFR sensitive mutant NSCLC patients received first-line EGFR-TKIs treatment.Method：The clinical data of 62 cases of advanced NSCLC who received EGFR gene sequencing from January 2016 to February 2017 were retrospectively analyzed.The consistency test gene by histopathologic slide and peripheral blood of mutation results were compared，the clinical features of EGFR gene mutation group and wild group were compared，and short term efficacy and median progression free survival（PFS） of two kinds of EGFR gene mutation in patients treated with EGFR-TKIs were compared.Result：The consistency of detection of EGFR gene in pathological tissue and peripheral blood reached 0.8（P<0.05）.The pathological types and smoking history of two groups were compared，the differences were statistically significant（P<0.05），and the gender，age，TNM stage and physical strength score（ECOG） of two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The objective response rate（ORR） and disease control rate（DCR） between 19del group and L858R group were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The median PFS of 19del group was better than that of L858R group（P<0.05）.10 patients were detected with next generation sequencing（NGS），and 2 cases of PIK3CA mutation were found in 3 cases of ineffective EGFR-TKIs treatment.Conclusion：Histopathologic slide and peripheral blood of EGFR gene detection results are good agreement，and the detection of peripheral blood gene can become a clinical pathological specimen of patients unable to obtain alternative choice.In EGFR mutation treated with EGFR-TKI，the prognosis of 19del genotype may be better than that of L858R genotype，while the downstream genes such as PIK3CA gene mutations may cause drug resistance EGFR-TKIs，influence curative effect.endprint

【Key words】 Lung cancer； Gene sequencing； Epidermal growth factor receptor； Tyrosine kinase inhibitors

First-authors address：Zhenjiang First Peoples Hospital，Zhenjiang 212002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.002

肺癌是目前我國发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1]，根据病理分型分为非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），其中85%为NSCLC[2]。目前晚期NSCLC推荐组织标本分子检测，根据分子分型指导治疗[3]。对于组织标本不足或难以取得的患者，推荐通过血浆游离DNA检测确定分子型[4]。表皮生长因子受体（Epidermal growth factor receptor，EGFR）突变和间变性淋巴瘤激酶（Anaplastic lymphoma kinase，ALK）重排是NSCLC主要的两种癌驱动基因[5-6]，而ROS1，RET等基因突变也被发现存在于NSCLC中，但其作用机制尚未被阐明[7]。本研究回顾性分析了接受病理组织切片和外周血基因检测的患者资料，比较病理组织切片和外周血基因检测结果的一致性，EGFR突变阳性患者一线接受EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（Tyrosine kinase inhibitor，TKI）治疗疗效和不同突变类型的相关性，并探讨了其他基因突变对于EGFR-TKIs疗效的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月-2017年2月本院肿瘤科连续收治的NSCLC患者62例的临床资料。（1）纳入标准：①经细胞学或组织病理学检查确诊为NSCLC；②年龄≥18岁；③临床分期为Ⅲ B期或Ⅳ期；④接受EGFR基因突变检测；⑤根据实体瘤的疗效评价标准（RECIST1.1），至少有一个可测量病灶；⑥有完整的病历资料。（2）排除标准：①同时联合化疗者；②合并其他部位肿瘤者。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，包括年龄、性别、吸烟情况、体力状况（ECOG）评分、TNM分期、病理类型、基因检测方法、EGFR突变类型、其他基因突变情况、靶向治疗药物、最佳疗效、疾病进展时间等。患者均提取肿瘤组织学标本和/或外周血进行基因检测，检测方法包括以下2种：Competitive Blocker Q-PCR方法；基因捕获与高通量测序法（Next generation sequencing，NGS）。EGFR突变阳性患者选择吉非替尼（生产厂家：AstraZeneca UK Limited，批号：国药准字J20070047）250 mg/次，1次/d，或埃克替尼（生产厂家：贝达药业股份有限公司，批号：国药准字H20110061）125 mg/次，3次/d。口服3个月后进行近期疗效评价，采用电话随访，末次随访时间为2017年7月6日。

1.3 观察指标 根据RECIST1.1评价疗效，所有目标病灶消失为完全缓解（Complete response，CR）；基线病灶长径总和缩小≥30%为部分缓解（Partial response，PR）；基线病灶长径总和增加≥20%或出现新病灶为疾病进展（Progressive disease，PD）；基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD为疾病稳定（Stable disease，SD）。客观缓解（Objective response rate，ORR）=CR+PR。疾病控制（Disease control rate，DCR）=CR+PR+SD。无进展生存时间（Progression-free survival，PFS）为患者从接受治疗开始至疾病进展或疾病尚未进展的末次随访时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，两种检验方法的一致性采用Kappa检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。采用Kaplan-Meier法计算患者的PFS。

2 结果

2.1 肿瘤组织和外周血EGFR突变检测结果比较 本研究中12例患者同时进行了肿瘤组织切片和外周血EGFR基因突变检测，其中11例患者2种标本EGFR基因突变结果一致，仅有1例患者组织未检测到EGFR基因突变，而外周血EGFR基因突变阳性，两种检测方法一致性良好（Kappa=0.8，P=0.05），见表1。

2.2 EGFR突变组和野生组临床特征比较 本研究62例NSCLC患者均进行了EGFR基因突变检测，男41例，女21例；<65岁者31例，≥65岁者31例；腺癌48例，非腺癌14例；吸烟20例，不吸烟42例；Ⅲ B期10例，Ⅳ期52例；ECOG评分0～1分55例，2～4分7例。结果存在EGFR基因突变32例，野生30例。其中EGFR在腺癌患者、女性患者、不吸烟患者中突变率较高，其突变率分别为62.5%（30/48）、66.7%（14/21）、64.3%（27/42）。通过 字2检验或Fisher确切概率法进一步分析，发现两组病理类型和吸烟史比较，差异均有统计学意义（P<0.05），而性别、年龄、TNM分期、ECOG评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 EGFR两种主要突变亚型组近期疗效比较 32例EGFR基因突变患者中有6例患者因自身或经济原因拒绝EGFR-TKIs治疗。口服3个月后，26例接受EGFR-TKIs一线治疗的患者ORR为73.1%。其中19del组和L858R组的ORR分别为78.6%和72.7%，比较差异无统计学意义（ 字2=0.630，P=0.571）；DCR分别为92.9%和81.8%，比较差异无统计学意义（ 字2=0.711，P=0.565），因少见敏感突变组仅有1例患者接受EGFR-TKIs，未纳入分组统计。见表3。endprint

2.4 EGFR 2种突变亚型患者接受EGFR-TKIs一线治疗后的PFS比较 截至2017年7月末次随访时，接受EGFR-TKIs一线治疗19del组患者中有4例出现PD，中位PFS为15个月，L858R突变组患者中有3例出现PD，中位PFS为12个月，比较差异有统计学意义（ 字2=7.32，P=0.007）。但由于观察时间短，大多数患者还未出现PD或死亡，删失数据较多，对结果可能造成一定影响。

2.5 多基因突变和疗效相关性分析 EGFR突变并接受EGFR-TKIs一线治疗的患者中，有10例患者进行了NGS检测，除了EGFR突变，9例患者均检测到1个以上意义明确基因突变。3例EGFR-TKIs治疗无效的患者中，存在PIK3CA突变2例，且PIK3CA突变未见于近期治疗有效患者，见表4。

3 讨论

针对NSCLC驱动基因EGFR突变的靶向药物EGFR-TKIs的临床应用已被证实可以使一部分晚期或经一线治疗失败的转移性NSCLC患者获益，从而提高生活质量，延长生存时间。这部分患者的病理类型主要为肺腺癌，同时存在EGFR突变。PIONEE试验发现，亚洲肺腺癌患者中Ⅲ B期或Ⅳ期患者有51.4%存在EGFR基因突变，其中女性（61.1%）和从不吸烟（60.7%）的患者比例更高[8]。美国临床肿瘤学会（ASCO）2014年关于肺癌患者选择治疗靶点分子检测的临床实践指南中指出：肺腺癌或混合腺癌成分的肺癌患者，不考虑性别、种族和吸烟情况的特征，均应进行EGFR检测[9]。我国NSCLC患者EGFR基因突变检测专家共识指出：所有NSCLC患者，不限组织学类型，只要条件许可，均应尝试进行基于肿瘤组织的EGFR基因突变检测[4]。然而在临床实践中，部分患者无法直接获得肿瘤组织，即使取得组织，由于肿瘤具有异质性，通过活检几点取材的组织，并不能反映肿瘤的全部情况。同时肿瘤细胞的分化增殖是一个动态的过程，肿瘤细胞的特性可能随着疾病进展或有效治疗发生改变[10]。为了了解肿瘤基因突变情况，反复进行组织活检的风险较大，且患者难以接受。循环肿瘤DNA（Circulating tumor DNA，ctDNA）是人体血液循环系统中不断流动的携带一定特征（包括突变，缺少，插入，重排，拷贝数异常，甲基化等）来自肿瘤基因的DNA片段[11]。ctDNA一般来源于坏死或凋亡的肿瘤细胞，循环肿瘤细胞和肿瘤细胞分泌的外排体，具有肿瘤基因的全部特征[12]。欧洲药品管理局2014年9月已批准：当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR状态。国家食品药品监督管理总局（CFDA）在2015年2月已批准吉非替尼说明书更新，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液中获得的ctDNA进行评估[4]。本研究分别利用肿瘤组织和外周血标本检测EGFR基因突变，结果显示，两种检测方法一致性良好（Kappa=0.8，P=0.05），为外周血替代肿瘤组织检测EGFR基因突变的可靠性提供了依据。本研究中仅有1例患者组织未检测到EGFR基因突变，而外周血检测结果为阳性，原因可能为活检组织中肿瘤细胞含量较少，EGFR基因突变分度较低，出现假阴性结果。

本研究62例NSCLC患者均进行了EGFR基因突变检测，结果突变32例，野生30例。结果发现EGFR在腺癌、女性、不吸烟患者中突变率较高，年龄、TNM分期和ECOG评分对突变率没有影响，與既往研究结果相似。两组性别比较差异无统计学意义（P>0.05），与既往报道不一致，可能与病例数较少有关。

EGFR基因突变主要发生在18～21外显子区，其中90%为外显子19区的19del和21区的L858R突变[13]。19del突变主要是第746～750位密码子碱基的缺失，L858R突变主要是第858位密码子的错义突变，造成该位点的亮氨酸转变为精氨酸，这些突变增加了细胞对EGFR-TKIs治疗的敏感性[14]。既往的一些回顾性研究结果均显示，19del组和L858R突变组患者的ORR和DCR差异无统计学意义[15-16]。本研究结果显示，19del组的ORR和DCR均略高于L858R组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。而19del组患者的PFS优于L858R突变组，比较差异有统计学意义（P<0.05），与文献[16-19]报道的研究结果一致。

在EGFR基因突变阳性患者中，EGFR-TKIs治疗的有效率为70%，与EGFR基因突变丰度及下游信号传导通路激活状态有关[20]。本研究分析了进行EGFR-TKIs治疗的10例患者的NGS检测结果，3例EGFR-TKIs治疗无效的患者中，存在PIK3CA突变2例，未见于近期治疗有效患者，提示PIK3CA突变为预测EGFR-TKIs疗效的指标之一。其机制在于PI3K-AKT为EGFR下游信号通路之一，PIK3CA基因突变导致PI3K作为EGFR下游信号分子被激活，PI3K-AKT信号通路持续性活化，导致肿瘤细胞对EGFR-TKIs等药物的耐药[21]。

综上所述，两种检测方法的一致性较好，外周血基因检测可以成为临床无法取得病理组织标本患者的替代选择。EGFR基因检测应该在NSCLC患者，尤其是腺癌、不吸烟患者中普遍展开，为肿瘤个体化治疗提供依据。而EGFR-TKIs治疗EGFR突变，19del基因型患者预后可能好于L858R基因型，而下游基因如PIK3CA基因突变可能会引起EGFR-TKIs药物耐药，影响疗效。然而，本研究纳入患者较少，结果可能存在一定偏倚，仍需要扩大样本量进行进一步研究。

参考文献

[1] Chen WQ，Zheng R S，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.endprint

[2] Herbst R S，Heymach J V，Lippman S M.Lung cancer[J].N Engl J Med，2008，359（13）：1367-1380.

[3]中國非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家组.中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识（2016版）[J].中华病理学杂志，2016，45（4）：217-220.

[4]《非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识》制定专家组.非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识[J].中华医学杂志，2015，95（46）：3721-3726.

[5] Lynch T J，Bell D W，Sordella R，et al.Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung cancer to gefitinib[J].N Engl J Med，2004，350（21）：2129-2139.

[6] Wang H，Yuan J，Ma Z.A new target in non-small cell lung cancer：EML4-ALK fusion gene[J].Chinese Journal of Lung Cancer，2011，14（6）：538-542.

[7] Takeuchi K，Soda M，Togashi Y，et al.RET，ROS1 and ALK fusions in lung cancer[J].Nat Med，2012，18（3）：378-381.

[8] Shi Y，Au S K，Thongprasert S，et al.A Prospective，Molecular Epidemiology Study of EGFR Mutations in Asian Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer of Adenocarcinoma Histology（PIONEER）[J].J Thorac Oncol，2014，9（2）：154-162.

[9] Rekhtman N，Leighl N B，Somerfield M R.Molecular testing for selection of patients with lung cancer for epidermal growth factor receptor and anaplastic lymphoma kinase tyrosine kinase inhibitors[J].J Clin Oncol，2014，32（32）：3673-3679.

[10] de Bruin E C，Mcgranahan N，Mitter R，et al.Spatial and temporal diversity in genomic instability processes defines lung cancer evolution[J].Science，2014，346（6206）：251-256.

[11] Thierry A R，Messaoudi S E，Gahan P B，et al.Origins，structures，and functions of circulating DNA in oncology[J].Cancer Metastasis Rev，2016，35（3）：347-376.

[12] Leary R J，Sausen M，Kinde I，et al.Detection of Chromosomal Alterations in the Circulation of Cancer Patients with Whole-Genome Sequencing[J].Sci Transl Med，2012，4（162）：162ra154.

[13] Murray S，Dahabreh I J，Linardou H，et al.Somatic mutations of the tyrosine kinase domain of epidermal growth factor receptor and tyrosine kinase inhibitor response to TKIs in non-small cell lung cancer： an analytical database[J].J Thorac Oncol，2008，3（8）：832-839.

[14] Paez J G，J?nne P A，Boggon T J，et al.EGFR mutations in lung cancer：correlation with clinical response to gefitinib therapy[J].Science，2004，304（5676）：1497-1500.

[15] Zhang Y，Sheng J，Kang S，et al.Patients with Exon 19 Deletion Were Associated with Longer Progression-Free Survival Compared to Those with L858R Mutation after First-Line EGFR-TKIs for Advanced Non-Small Cell Lung Cancer：A Meta-Analysis[J].PLoS One，2014，9（9）：e 107 161.endprint

[16] Won Y W，Han J Y，Lee G K，et al.Comparison of clinical outcome of patients with non-small-cell lung cancer harbouring epidermal growth factor receptor exon 19 or exon 21 mutations[J].

J Clin Pathol，2011，64（11）：947-952.

[17] Jackman D M，Yeap B Y，Sequist L V，et al.Exon 19 deletion mutations of epidermal growth factor receptor are associated with prolonged survival in non-small cell lung cancer patients treated with gefitinib or erlotinib[J].Clin Cancer Res，2006，12（13）：3908-3914.

[18] Li J，Qu L，Wei X，et al.Clinical observation of EGFR-TKI as a first-line therapy on advanced non-small cell lung cancer[J].Chinese Journal of Lung Cancer，2012，15（5）：299-304.

[19] Sun J M，Won Y W，Kim S T，et al.The different efficacy of gefitinib or erlotinib according to epidermal growth factor receptor exon 19 and exon 21 mutations in Korean non-small cell lung cancer patients[J].J Cancer Res，2011，137（4）：687-694.

[20] Tan C S，Gilligan D，Pacey S.Treatment approaches for EGFR-inhibitor-resistant patients with non-small-cell lung cancer[J].Lancet Oncol，2015，16（9）：e447-e459.

[21] Ciardiello F，Tortora G.EGFR antagonists in cancer treatment[J].N Engl J Med，2008，358（11）：1160-1174.

（收稿日期：2017-09-25） （本文編辑：董悦）endprint