《临证指南医案》白术应用探析

阮月芳，彭草云

(1. 浙江省嘉兴市第一医院妇科，浙江 嘉兴 314001； 2. 浙江省嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴 314001)

白术苦、甘、温，具有健脾益气、燥湿利尿、止汗安胎等功效[1]，因此白术在临床中应用十分广泛。《临证指南医案》中各门均有应用白术的案例，本文拟就《临证指南医案》中白术的应用作一总结。

1 培土息风治中风(中风)

叶天士继缪仲纯后大倡阳化内风学说，认为土衰木横是中风的重要原因之一。认为劳倦阳气不藏、酒客中虚、高年或素体羸弱阳明脉虚、气虚络空，以致内风暗动或“风木过动，中土受戕，不能御其所胜”，可出现舌喑、口眼歪邪、足痛、肢体麻木、麻痹、肉瞤心悸、汗泄、眩晕、不寐不食、饮食变痰等症状。因此，叶天士告诫对于“老年力衰，当时令之发泄，忌投风药，宜以固卫益气”(中风唐案)治疗。还说：“高年阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴风动，木横土衰，培中可效，若穷治风痰，便是劫烁则谬(中风刘案)。”《临证指南医案》记载此类病案用白术者共7案，主要以玉屏风散、六君子汤或参苓白术散加减，以参、芪、白术等药物健脾益气，使中气健旺、中有砥柱则内风不起。叶天士在培土的同时往往适当辅以枸杞、当归、白芍、天麻、桑叶等柔肝平肝之品。

2 补中理虚治虚劳(虚劳、吐血、遗精)

叶天士继承《内经》《难经》及张仲景等关于虚劳的观点，以上损、中损、下损作为辨治虚劳的总纲，在上为肺，在中为脾胃，在下为肾，而中焦脾胃为其核心所在。叶天士说：“昔越人谓上损过脾，下损及胃，皆属难治之例”(咳嗽门吕案)，“阅古东垣丹溪辈，于损不肯复者，首宜大进参术，多至数斤，谓有形精血难生，无形元气须急固耳。况上下交损，当治其中，若得中苏加谷，继参入摄纳填精敛神之属”(遗精门华案)，因而十分重视补中理虚治疗虚劳。叶天士遵从《内经》“劳者温之”“损者温之”的治虚原则，多以甘药培中，强调“培生生初阳，是劳损主治法则”(虚劳华案)，“凡元气已伤，而病不愈者，当予甘药”(咳嗽门费案)。因脾胃居中焦，为后天之本，气血生化之源，脾胃健则纳食增加，化源充足．以致充血生精，而复其真元之不足。叶天士常选用建中汤，或四君子汤、五味异功散、参苓白术散、补中益气汤等以健脾益气。白术乃温补脾胃之要药，于腹膨、减食、不知饥、大便溏泻、饮食不运等脾胃运化功能减退时多用之。此外，吐血、遗精门各有2案用白术，其所以吐血、遗精均系虚劳所致，而当下重点在于中焦羸弱、纳食减少，故仍从脾胃论治，以补中理虚法治之。

3 培土生金治咳嗽(咳嗽)

叶天士治疗咳嗽尤其是久嗽往往采用温补脾胃、培土生金法，此即虚则补母的治法。因久嗽肺虚及脾，脾胃虚弱，中阳不足；或因脾胃虚弱，健运失司，痰湿内生，上干于肺以致咳嗽不已；或六淫犯肺，却因“药过病所”“苦辛泄肺”而伤胃阳。此种咳嗽往往症见“久嗽寒热”“身痛汗出”“色消夺”“畏风怯冷”“形瘦食减”“夜热”“神衰肉消”“久咳吸短如喘”“肌热日瘦”“喜得辛暖之物”“久嗽减食”“脉虚”等。此时叶天士认为“不必穷究其嗽”而应以温补脾胃为法，使土旺金生，自然能达到“非治嗽而嗽减”的目的。并解释说“因其病本不在上也”，故其治疗多用黄芪建中汤、小建中汤、四君子汤或异功散加减，其中用到白术者共7案9诊，仅次于建中汤辈(共10案)。

4 温阳益气治痹痛(痹、肩臂背痛、腰腿足痛)

叶天士治痹主取阳明，认为“古圣治痹痿独取阳明，惟通则留邪可拨”，此言其实。其属虚者，则有“阳明脉虚”“阳气不能护持”“阳明气衰”“气弱有痰”等。此外尚有“阳气被阴湿之遏”“久伏湿邪，阳气伤损”等因实致虚者。此种痹症除关节痹痛外，往往伴见“痿弱无力”“周身汗出”“食腥腻遂不化为溏泻”“便泻减食畏冷”“便溏食少”“脉右大”“脉小弱”等卫阳虚、脾胃虚弱等症状，治疗当以补益阳明为法。如痹门某案“今已便泻减食畏冷，阳明气衰极矣，当缓调。”痹门王案“大汗连出，痛仍不止，而大便反滑，其湿邪无有不伤阳气者，固卫阳以却邪。”肩臂背痛、腰腿足痛门部分医案与痹门病机治法相似。叶天士《临证指南医案》痹门共82诊次，用白术者凡17案25次，可见其对白术之重视。

5 扶土抑木治肝病(木乘土、郁)

肝胆属木，脾胃为土。肝胆木气过盛常克制脾胃之土气，此即张仲景《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”如脾胃自虚易致肝木来侮，正是“胃土愈惫，肝木益横，厥阳愈逆”(吐血门方案)。对这种情况应采用扶土抑木法治之，如仅泻肝难免伤胃削土，而犯虚虚之戒；若先行补胃，胃气益壮，肝病自孤，病势衰减，自有向愈之机。白术即是扶土之要药，俾脾胃健旺，肝气无以横逆。如木乘土门华案“气攻胁胀，春起秋愈”“饱食不和”“此内应肝木”“肝传胃矣”，治以白术、陈皮健脾和胃，柴胡、香附疏肝理气。又如木乘土门范案“舌出流涎”，叶天士认为“为脾病，克脾者少阳胆木，以养脾泄胆治”，以人参、白术补脾，天麻、桑叶、丹皮等泄胆，方中桑叶、丹皮是其常用清泄肝胆的对药。

6 温中健脾治脾胃(脾胃、嗳噫、呕吐、疟、腹痛、泄泻、痢、便血)

脾胃居中焦，主受纳、运化水谷，为气血生化之源、后天之本。脾胃阳气虚弱不能受纳运化、升清降浊，就会出现腹胀、腹泻、食欲不振、纳呆、厌食、胃脘疼痛、恶心呕吐、倦怠消瘦、失血和气血生化不足等病理变化。白术味甘性温，具有温中健脾益气的功效，是治疗脾胃阳气虚弱的要药。《神农本草经》将其列为上品，认为“久服，轻身延年，不饥”，原因就在于此。李中梓等十分推崇白术，认为白术“得中宫冲和之气，故补脾胃之药，更无出其右者”(《本草通玄》)，叶天士同样重视白术的应用，在脾胃、嗳噫、呕吐、疟、腹痛、泄泻、痢、便血等门中均有应用白术的案例，并多在脾阳虚、胃阳虚、阳微或脾胃阳气虚弱时应用。补气常配人参，温阳配干姜、附子、益智仁，理气用枳实、厚朴，利水用泽泻、防己、茯苓、薏苡仁，化痰则配伍陈皮、半夏等。

7 益气止汗治汗证(汗)

白术具有止汗之功，于阳虚卫外不固导致的自汗尤为适宜。叶天士用白术止汗的案例有4案，均系阳虚自汗证，其中有3案以白术配伍黄芪取玉屏风散之主药，以白术健脾益气，黄芪补气固护卫阳，有2案白术、黄芪、附子三药同用以峻补阳气。叶天士治病必求其本，而较少应用麻黄根、浮小麦、煅龙牡等敛汗治标之药。

8 苦温燥湿治湿痰(湿、痰饮)

脾胃居中焦，主运化水湿，故湿邪与痰饮的生成皆与脾胃阳气虚弱关系密切。一者脾胃阳气不足，水液运化障碍容易生痰生湿；二者湿与痰饮均为阴邪，易遏伤脾胃之阳气。因此叶天士多用白术以其味苦性温、具有燥湿健脾、温化水湿之功，选方则以苓桂术甘汤和真武汤为主。如湿门用白术者共12案，其中以白术、茯苓、桂枝同用者居多共6案。痰饮门中用白术者10案，其中用苓桂术甘汤加减者6案。对脾肾阳虚者配伍附子温阳，茯苓、泽泻等利水取真武汤意。

9 利水消肿治肿胀(肿胀)

《临证指南医案》肿胀包括水肿和胀满，前者肌肤浮肿，后者自觉脘腹胀满不适，二者病机有相似之处，即水肿为水饮停聚，多有脾肾阳虚之基础；胀满乃气机运行不畅、清气不升、浊气不降，也常常有脾胃阳气虚的基础。白术具有利水消肿、消胀除满之功，故张仲景枳术汤以白术配枳实治疗水气结聚所致“心下坚大如盘，边如旋盘”之症。叶天士于肿胀证多有用白术者，而以脾肾阳虚、水湿内停者尤多。其肿胀案中用白术者共24案，其中明言属脾阳虚者7例，胃阳虚1例，脾胃阳虚1例，脾肾阳虚3例，其余亦多属阳气虚或水湿内停、阳气被遏，方药则以真武汤、五苓散、四苓散等为主。

此外，白术尚有安胎之功，叶天士亦常用之。至于积聚、疟、暑、疸等门亦有用白术者但频次较少，且其功用俱不出上述各条，故不赘述。