一例直肠癌伴肝转移患者术后造口高排量的护理

李 彦

（天津市人民医院，天津 300121）

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其中低位直肠癌约占 75%[1]。低位直肠癌低位直肠吻合时，易发生吻合口瘘，保护性造口可以降低吻合口瘘的发生率以及降低发生吻合口瘘的凶险程度[2]。造口高排量(High-OutputStoma，HOS)是指患者造口排泄量超过2 L/24 h连续3 d或持续更长时间[3]。患者高排量引起了粪水性皮炎，粪水性皮炎是肠造口术后常见的并发症之一，回肠造口排出的粪便含有大量的消化酶，此消化酶刺激皮肤，引起造口周围皮肤的糜烂[4]。我科收治1例直肠癌患者，并发肝脏转移，于术后第11天出现造口排出量约 2 000 mL，并出现粪水性皮炎。经过积极对症治疗及护理，患者病情稳定出院，现将护理体会报道如下。

1 病例简介

患者，男，55 岁，粘液血便 5 个月，5～6 次/天，于2017年4月19日确诊直肠癌伴肝转移入院。于入院两周后完善各种检查且无手术禁忌，在全麻下行腹腔镜直肠癌前切除术+回肠预防性造瘘术，开腹行左半肝切除+胆囊切除术。术后6天患者诉腹胀，一直未排气，自感有轻微肠蠕动，听诊肠鸣音1～2次/分。在内镜中心行肠梗阻导管置入术。肠梗阻导管置入术后第2天患者排气，第5天拔除肠梗阻导管，进食流质饮食。在术后第11天出现造口排出量约2000mL/d，尿量约400mL/d，口入量约900 mL/d，并且出现纳差症状。造口排出物为黄色水样液体。复查肝、肾、电解质、血糖。钠124.1 mmol/L，氯4.7 mmol/L，较正常值低，其它正常。粪便菌群分布，杆菌：球菌为15:85，提示肠道菌群紊乱。密切观察造口及周围皮肤，给予造口常规护理。由于造口高排量，排出物中含有消化酶，患者发生了粪水性皮炎。给予静脉补液治疗，口服纤维多糖，注射泵连续泵入生长抑素，患者造口排出量减少至每天约800 mL，运用湿性愈合理念治疗粪水性皮炎，促进伤口愈合后症状好转，粪水性皮炎痊愈，病情稳定出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者因造口高排量排出的粪便较多，电解质紊乱，肠道菌群紊乱，并有粪水性皮炎的发生，产生了恐惧、焦虑、不安的心理。嘱家属多关心，体贴患者。医护人员提供支持和帮助，及时给予心理疏导，实施健康教育，保护患者的隐私，适时地进行安慰、鼓励，树立战胜疾病的信心。患者情绪好转，增强了战胜疾病的信心。

2.2 肠梗阻导管的护理 患者术后第6天仍未排气，腹胀。腹部CT示炎性肠梗阻。行肠梗阻导管置入术，每天观察患者腹部症状及体征，是否从造口处排气、排便。检查导管固定是否牢固，防止脱管。观察引流液的量、颜色、性状均正常，并且准确记录。肠梗阻导管置入术后第2天患者排气，第5天拔除肠梗阻导管，进食流质饮食，未诉不适。

2.3 造口高排量的护理

2.3.1 积极去除诱因 经病例讨论，造成患者造口高排量的原因有两种，一是患者同时行左半肝切除术+胆囊切除术，肝脏分泌胆汁，胆囊储存胆汁，胆汁对脂肪的消化吸收具有重要作用。患者胆汁分泌减少，影响了对脂肪消化吸收，造成造口高排量。二是由于个体原因，肠道功能未恢复，造成造口高排量。解决方法：使用生长抑素。研究表明生长抑素释放的抑制因子能够抑制胃肠、胰液的分泌，而肠上皮是生长抑素重要的靶向器官，肠上皮细胞表达多种生长抑素受体，生长抑素通过与肠上皮细胞结合，发挥其生物学作用，减少造口肠液排泄量。此患者使用生长抑素，由静脉注射泵泵入，持续使用生长抑素抑制腺体分泌后肠造口排出量减少为800 mL/d。

2.3.2 监测水、电解质 造口高排量容易引起患者水电解质紊乱，每天抽取动脉血血气分析，术后第12天：钠130 mmol/L，氯4.9 mmol/L，较正常值低，其它正常。遵医嘱给予静脉补液治疗，调节钠、氯。患者于术后第16天水、电解质平衡。

2.3.3 补液支持 根据患者造口排泄量，电解质水平，适当补充钠、钾、镁等电解质，量入为出基础上加上生理需要量。避免患者因体液丢失过多造成患者虚脱。加强病情观察，准确记录24 h出入量，观察记录尿量，密切观察 24 h尿量是否少于 400 mL，密切观察造口排泄量。对小肠造口排泄量增加保持警惕性，一旦造口排泄量大于1 200 mL/d，及时通知医生。患者尿量每天均在400 mL以上，术后第16天造口排泄量减少为1 000 mL/d。

2.3.4 饮食护理 术后第20天，患者饮食少，进食欠规律。嘱经口进食天然易消化食物，如藕粉，患者能够耐受，嘱逐渐加量，每日 5餐，逐渐增加优质蛋白质食物摄入，经口补充纤维多糖每次1袋，每日3次。饮食逐渐恢复正常。

2.4 造口护理 高度重视造口及周围皮肤情况，对造口进行常规护理。由于造口高排量会出现造口粪便排泄量大，排泄物为黄色水样，肠道菌群紊乱，并且回肠粪便含有大量消化酶，引起了造口周围粪水性皮炎。使用底盘黏性较好的两件式造口袋，予患者造口清洁皮肤后造口护肤粉涂抹于患处，由于患者渗液不多，使用水胶体敷料覆盖，缩短更换造口底盘时间，做到随漏随换，增加防漏膏的涂抹，使用皮肤保护剂进行保护，造口袋 1/3满时及时倾倒，嘱患者夜间睡眠时尽量采取右侧卧位或平卧位，以防粪便渗漏时污染伤口。夜间睡觉前患者更换尿路造口袋并接引流袋，避免影响患者睡眠。经精心护理，患者粪水性皮炎痊愈。

3 小结

造口高排量的护理关键在于正确和及时识别引起造口高排量的相关因素，避免或去除诱因。生长抑素对造口高排量有一定的治疗效果。结合治疗，严密监测患者24 h出入量，监测患者液体丢失量和电解质水平，积极给予补液支持，指导饮食，纠正不良饮食习惯，加强营养。严密观察造口周围皮肤，预防并积极治疗粪水性皮炎。进行心理护理，消除患者焦虑紧张情绪，为家属与患者进行健康宣教，可有效控制症状，促进患者康复。