“漂浮肩”手术采用“活页体位”的手术配合

郭 超 冯彩虹 王 敬

（天津市天津医院，天津 300211）

1975年，Ganz等[1]将肩胛颈骨折伴同侧锁骨干骨折称为 “漂浮肩损伤”（floating shoulder injuries，FSI），是肩关节上方悬吊复合体[2]（superior shoulder suspensory complex，SSSC）损伤类型之一[3]。 近年来随着高能量损伤的日益增加，漂浮肩损伤的发生率也逐年增多[4]。这种损伤的手术单一切口难以完成，需要采取锁骨、肩胛骨或肱骨近端、肩胛骨切口联合入路。术中需要根据具体情况在仰卧位、侧卧位、俯卧位之间变换，经过手术医生、麻醉医生和手术室护士手术的尝试和实践，最终确定对于这种类型的手术采用“活页体位”。现将我院22例采用“活页体位”进行的“漂浮肩”手术护理配合总结如下。

1 临床资料

2016年7月至2017年6月，我院收治“漂浮肩”患者22例，男20例，女2例，年龄19～62岁。其中肩胛骨骨折合并锁骨骨折19例，肩胛骨骨折合并肱骨近端骨折脱位3例。22例患者均在全身麻醉下采用“活页体位”进行手术，1例患者术中发生体位性低血压，及时给药后得到纠正，手术均顺利完成，手术时间4～6小时，术中失血量 400～800 mL，均未出现压疮、神经损伤，术后患者一般情况良好，1例患者在术后出现手术切口延迟愈合，经延长换药处理，伤口愈合。术后随访1～12个月，全部患者恢复良好，未出现手术并发症。

2 手术方法

在肩甲骨粉碎骨折中，骨折往往累及关节盂肩胛骨体部。肩胛骨骨折的复位，常需要盂部骨折和体部骨折同时复位，关节盂骨折的暴露常用入路为胸大肌、三角肌入路，而体部入路为后侧的Judet入路。当盂部骨折复位困难时，需自后方Judet入路清除体部骨折线中的软组织，使用前后联合入路对于复位是极大的保障。我院目前所采用的“活页体位”是类似“活页”的工作方式，以90°侧卧体位开始手术，如肩胛骨骨折情况复杂，可由侧俯卧位开始，先采用肩胛骨直切口，处理肩胛骨骨折；术中变为仰卧位行锁骨位置切口或肱骨前侧切口，将锁骨损伤或肩部脱位进行松解和复位的一种体位。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理 该组患者均为高能量所造成的外伤，病情严重，因疼痛和无法自理以及高额的治疗费用导致患者及其家属容易产生心理负担，影响疾病治疗效果。因此术前访视护士在了解患者一般情况的同时，对不同的手术患者采用个性化的心理护理。如对迫切了解手术相关内容的患者简介手术室位置及环境，接送患者流程、麻醉和手术流程；对心理压力大心情紧张患者讲解有关手术体位的优点，介绍成功手术病例，增加患者信心和勇气；对经济压力较大患者鼓励患者把治疗身体疾患作为首先考虑内容，增加患者的安全感、信任感和治疗信心等。

3.1.2 体位用物的准备 结合仰卧位、侧卧位、侧俯卧位的体位物品准备，包括：高矮托手架、头圈1个、头枕1个、厚腋垫1个、腰卡、大薄垫1个、约束带上下肢各1个、脚圈2个。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 麻醉配合 患者进手术室后与手术医师和麻醉医师共同核对患者信息和手术部位[5]，配合麻醉医师完成全身麻醉，密切注意患者呼吸管路和监护导联情况，尤其是术中改变体位前后，随时观察患者的生命体征，发现异常随时报告麻醉医师。

3.2.1.2 体位摆放 在患者健侧安置两个托手架，高矮各一。患者行全身麻醉待生命体征平稳后，先摆90°侧卧位，健侧上肢置于矮托手架上，患侧上肢肘窝置于高托手架上，头下垫头枕，保证适宜高度，健侧腋下垫厚腋垫，身体前后耻骨联合和骶尾部放置腰卡，下侧下肢伸直，上侧下肢屈曲，双下肢间垫薄垫，防止膝关节周围受压，健侧下肢踝关节处置脚圈，下肢约束带固定膝关节上10 cm处，约束带固定双上肢。术中需改为仰卧位时，巡回护士先松解上肢和下肢的约束带，麻醉医生保护好患者呼吸管路，手术医生在不污染手术野的前提下稍搬起患者，巡回护士撤出患者腋下厚垫，撤下双腰卡，撤出骶尾部垫的沙袋，与麻醉医生手术医生共同将患者改为仰卧位，双足跟部垫脚圈，做好上下肢约束行进一步手术。

3.2.1.3 体位护理 在全身麻醉下，患者肢体会完全受到重力影响，体位的变化会使身体与手术床或周围其他物体接触点发生变化，肢体受压的位置和强度也随之改变，极有可能导致神经、肌腱、血管和肌肉等的损伤。巡回护士需与手术医师和麻醉医师共同安置体位。侧卧位时，健侧上肢肘部放置位置应加以保护，避免损伤尺神经，且做好约束，避免肢体滑落被硬物压迫损伤桡神经，患侧上肢肘窝处需有衬垫保护，避免损伤正中神经及影响血管血流；健侧腋下厚垫与腋窝间隔10 cm，避免挤压健侧上肢造成腋神经损伤，头枕高度20 cm，使三角肌周围留下空隙，防止受到压迫；下肢约束带应松紧适宜。侧卧位摆放好后，从头部方向观察身体纵轴，防止身体过度前倾压迫健侧上肢，导致桡神经损伤和腋静脉回流受阻，男性患者避免过度挤压会阴，理顺尿管，避免过度牵拉，挂好尿袋。改为仰卧位后，放置头架时注意高度勿压迫气管插管，以免影响通气；调节头枕至合适高度，避免颈部过度后仰，有利于放松颈部肌肉和静脉回流；健侧上肢外展小于90°，远端关节可稍高于近端关节，前臂中部背外侧禁止直接接触硬物，可加垫柔软平整的薄巾，防止压迫桡神经；变化体位时，提前将尿袋置于适宜位置，防止过度牵拉脱管或损伤尿道。为了保证患者安全，防止坠床，术中需变换体位时，手术床两侧务必由手术助手做好保护。

3.2.2 器械护士配合

3.2.2.1 切口消毒 督促手术医生扩大手术切口消毒范围。上至颈部上缘，下至患侧上肢前臂腕部，身体前面下至脐部，患侧过腋中线，健侧至腋前线；身体后面上至颈部上缘，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。

3.2.2.2 手术铺单 医生助手提起患者患肢，传递中单2块，切口两边各1块；传递治疗巾4块，以肩胛骨及锁骨切口为中心，依次为切口下方—对侧—头侧—近侧铺置，以4把巾钳固定；传递中单，齐切口至头侧1块，齐切口至托盘1块，托盘铺置1块；传递双层治疗巾包裹患肢手部，绷带包扎；传递开口单，将患肢从开口伸出，将开口对准锁骨切口和肩胛骨切口，短端向头部、长端向下肢，分别展开。

3.2.2.3 术中无菌操作 消毒铺巾后，常规配合手术医生完成肩胛骨骨折的复位和内固定，肩胛骨骨折处理完成后，整理好所使用的手术器械和外来器械，与手术医生和巡回护士共同确认内植物使用型号及数量。肩胛骨切口关闭后，将肩胛骨切口用伤口敷料贴覆盖以减少出血及保护切口。变换体位时，协助术者做好手术切口周围无菌单的固定，减少体位改变时无菌巾的移动，控制无菌巾的移动范围，防止造成切口周围的污染。变为仰卧位后，按常规配合锁骨骨折内固定的手术，分开放置外来器械和内植物，避免混淆。

3.2.2.4 严格执行手术清点 因多切口及术中体位变化，巡回护士与器械护士务必严格执行手术清点流程，除了常规清点外，在改变体位前后增加清点步骤，整理好手术台及切口周围手术器械和敷料，体位改变后及时检查器械、敷料、缝针等物品的数量。

4 小结

“漂浮肩”损伤，往往是由高能量创伤引起，常合并多发伤，如颅脑损伤、胸部损伤、甚至腹部损伤等，因此在摆放体位和变换体位时，动作应稳健柔和，防止血管神经损伤或加重患者疼痛、加重骨折移位或加重组织损伤。合理的手术体位摆放是手术成功的保证[6]，可以让术者在术中根据骨折情况灵活的选择切口位置与术中操作位置，避免多次铺单和备皮造成的手术时间延长。可以在一次备皮、铺单的情况下完成手术，缩短了手术持续时间，减少出血，减轻对于麻醉的影响，也降低了科室的消耗。护理配合中，严把无菌操作关，确保术中变换体位前后手术野的无菌状态，密切观察体位改变对于患者生命体征和静脉通路带来的影响。在保证患者安全与舒适、术者操作方便、麻醉效果安全良好的同时将各种风险降至最低。