常规拔除T管后胆汁性腹膜炎的临床分析研究

刘军玲

（辽宁省辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

T管拔除后胆汁性腹膜炎是胆道外科的少见并发症，若处理不当可致严重后果[1-2]。本院于2011年1月至2016年12月收治了16例常规拔除T管后胆汁性腹膜炎患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组16例，男6例，女10例，年龄36～75岁，平均年龄63.5岁。慢性结石性胆囊炎并胆总管结石8例，原发性肝胆管结石症二次胆道手术4例，重症急性胆管炎2例，胆囊原位癌并胆总管结石2例。16例均行胆总管探查、T管引流，所用T管除2例为硅胶管外，均为橡胶管。经T管造影均显示肝内外胆管无结石负影，胆总管远端道畅。拔管时间为置管后16～30 d。16例中有6例伴低蛋白血症，2例胆囊癌患者正在接受化疗。拔T管后，患者随即出现腹部剧痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛，其中4例二次胆道手术患者表现为局限性腹膜炎，其余均为弥漫性腹膜炎表现。2例T管横臂上有一线结。

1.2 方法：16例患者均立即从原瘘道置入14～16号导尿管引流，其中4例二次胆道术后患者经引流2 h后自觉腹痛及腹膜刺激征缓解，其余12例腹膜炎无明显改善，行急诊手术。术中证实胆漏部位在T管瘘道与腹壁交接处8例，T管瘘道中段2例，2例T管横臂上有一线结节者发现总胆管前壁切口粘连处裂开。12例患者均重置T管，清理腹腔并置腹腔引流。术后再次作T管造影，于18～27 d拔管。

2 结 果

本组16例患者均痊愈出院，无死亡。有12例获得随访，术后2～6年无胆道硬阻及狭窄情况。

3 讨 论

3.1 原因分析：T管引流是胆道外科常用的引流方式，T管作为一种异物置入体内后会引起增生性的组织反应，出现炎性细胞、血浆渗出及纤维组织包绕，同时大网膜、周围肠管亦包裹粘连，一般在2周时T管瘘道已完全隔离，此时拔除T管一般不会引起胆漏胆汁性腹膜炎。本组患者发生胆汁性腹膜炎的原因可归纳如下：①T管瘘道形成不够牢固。本组患者年龄偏大，其中6例伴低蛋白血症，2例正在接受化疗，此外有2例使用的对组织刺激性较小的硅胶T管，以上因素均延迟了T管瘘道的形成。②拔T管方法欠妥。本组有8例为低年资医师所拔，拔管力量掌握不佳，用力过猛。因瘘道无伸缩性，若拔管时过度牵扯腹壁极易造成壁层腹膜与纤维性瘘道撕脱中断。本组8例术中证实胆漏部位在T管瘘道与腹壁交接处。③T管横臂误缝于胆总管壁上。本组有2例将横臂缝于胆总管壁上，结果拔管时使胆总管切口撕开。④T管裁剪不当。本组2例T管横臂过长，纵横臂之间剪去的三角部分过少等导致拔管时张力过大[3-4]。

3.2 预防措施：笔者认为应采取以下措施预防T管拔除后胆汁性腹膜炎：①延长拔管时间。本组患者多数年龄偏大，存在低蛋白血症，因此适当延长拔T管时间让瘘道充分整形成很有必要，笔者认为对瘘道形成可能不良者可延长至手术后45 d，甚或更长，同时应注意营养支持治疗。②妥善剪裁、放置T管。若放置T管仅为引流并非支撑胆管，则横臂可适当短一些；注意纵横臂之间要剪去足够的三角部分，以便减少拔管时张力；缝合胆总管切口时要注意不要将T管一并缝住；T管最好垂直自腹壁引出，既可减少纵臂在腹腔内的行程，又便于术后经瘘道行纤维胆道镜取石。③注意正确的拔管方法。拔T管时要让患者平卧，精神放松，消除恐惧心理。注意掌握好T管横臂出胆总管、T管在瘘道内滑行，T管出腹壁等三个阶段，动作要轻柔，切忌暴力，当拔至腹壁时，用手原位固定瘘口处腹壁并向后压，以免腹壁向前移动。④拔管前常规做T管造影。T管造影为了解胆总管远端通畅情况，可观察T管两旁形成的两道增强的“透光带”，若“透光带”形成可疑，或胆总管远端通畅不佳时，可暂缓拔管[5]。

3.3 治疗方法：拔除T管后出现胆汁性腹膜炎表现者，应立即由原瘘口置入导尿管，尽量使管端接近胆总管切口处，如能插入胆总管腔内则更好。若能顺利引出胆汁，腹膜炎表现不再加重，则可免于手术，本组2例经此法治疗获得成功。如以上处理2 h后腹膜炎症状加重，则应当机立断开腹引流，手术方式为吸尽腹腔胆汁，冲洗腹腔并置腹腔引流，同时重新置T管于胆总管内[6-8]。

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