加温加湿高流量鼻导管吸氧临床应用护理现状

王淑芳 吴安娜 魏力

（天津医科大学总医院空港医院，天津 300308）

氧疗是指各类缺氧的治疗,通过吸氧治疗，提高动脉血氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2），改善组织的供氧，促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。目前氧疗具有多种方法，包括传统氧疗(经鼻导管和面罩吸氧)、无创通气和经鼻高流量氧疗。传统吸氧装置入水湿化，加湿效果不良，患者吸入冷空气后出现刺激性症状，如咳嗽、打喷嚏等，也可引起黏膜干燥等不适感；无创通气治疗需要清醒的患者配合，由于其密闭的治疗环境对患者的舒适性和耐受性有很大挑战。近年来，经鼻高流量氧疗越来越受到关注，其中，加温加湿高流量鼻导管吸氧 （heated humidified high flow nasal cannula,HHHFNC）已经逐渐成为部分替代无创通气或传统氧疗的治疗措施，有良好的舒适度和接受度。因其独特的优势及良好的接受度，越来越广泛的应用于临床，在新生儿科重症监护室中应用已十分普遍[1]，但成人患者的应用经验不足。现将加温加湿高流量鼻导管吸氧的临床应用及护理要点综述如下。

1 概念及作用机制

加温湿化高流量鼻导管吸氧（HHHFNC）是指通过细小、狭长的导管内输送流量＞1 L/min的加温湿化氧气或空氧混合气体。一般使用氧流量在2～8 L/min[2]。

它有一个可传送空氧混合气体的空氧混合器，一个自动加温加湿器，一条加热线和一条大口径的鼻导管[3]。通过鼻塞可输出21%～100%的恒定浓度的氧气，温度35～40℃以及相对湿度100%的高流量气体，输出流量可高达60 L/min，产生一定的气道正压，提高了功能残气量。

可能的作用机制：①冲洗鼻咽部解剖死腔，造模实验研究显示，高流量氧气吸入可以有效冲刷气道里的CO2，其冲刷解剖死腔的作用与增加的气体流量相关[4]，流量越高，减少解剖死腔的作用越明显；②提供与人体温度相近的加湿气体，减轻了干冷气体对呼吸道的刺激，缓解患者对空气的敏感度[5]；③提供相对稳定的氧浓度，当气流流量高于吸气流量时可保证稳定性，因此高达60 L/min的气流流速可维持氧浓度的稳定性；④减少呼吸做功，HHHFNC可提供符合生理所需的加温、加湿气体，通过产生持续气道正压机械性扩张鼻咽部，从而减少吸气阻力，进一步减少患者的呼吸做功[6]；⑤可维持相对稳定的呼气末正压（PEEP），保证呼气过程中有足够的压力使肺泡保持开放状态，增加气血交换，改善氧合，维持呼气末肺泡的稳定性，以防止肺不张的发生。

2 临床应用现状

2.1 在呼吸衰竭中的应用 目前越来越多的研究者将高流量吸氧运用在急性低氧性呼吸衰竭的重症患者中。陈佩佩等[5]的研究中，对呼吸衰竭的患者使用高流量吸氧和无创呼吸机进行治疗，无创呼吸机辅助通气在呼吸频率控制方面与高流量吸氧组无差异；而高流量吸氧组较无创呼吸机辅助组刺激较少，提示其有助于降低心率。窦培红[7]研究中对呼吸衰竭患者使用经鼻高流量吸氧和文丘里面罩吸氧进行对比，比较开始治疗后1 h、24 h咳痰难度、痰液粘稠度及患者舒适度，结果经鼻高流量吸氧组三项指标均优于面罩组。

2.2 在心力衰竭中的应用 对于心力衰竭患者病情稳定后，仍存在一定程度的缺氧，需要氧疗[8]。研究显示高流量吸氧可降低心脏前负荷，可缓解Ⅲ级心力衰竭患者的症状。Carratalá Perales等[9]观察了5例急性心力衰竭引起急性肺水肿的患者，入院24 h出现顽固性低氧，给予无创呼吸机辅助治疗后，使用HFNC治疗，观察临床指标及血气指标，所有的患者呼吸困难的程度明显减轻。由此可见，HHHFNC可改善心衰症状。

2.3 气管插管前和拔管后的应用 对需要进行气管插管的危重患者，操作过程中一般都使用带储氧气囊的氧气面罩辅助吸氧，但在使用喉镜时会暂停面罩吸氧，导致患者氧合下降，甚至会不可逆转。持续给氧治疗是保证患者氧合平稳的关键。插管过程中使用加温加湿高流量吸氧既不会干扰喉镜进入，又能保持持续氧气供给，减轻缺氧程度。Miguel-Montanes等[10]的研究显示，插管过程中使用球囊面罩吸氧和经鼻高流量吸氧，对比气管插管前后的血氧饱和度发现，面罩组的平均最低血氧饱和度为94%，而高流量吸氧组的血氧饱和度均维持在100%。

氧疗是拔管后患者的常规治疗，在对拔除气管插管患者的研究中显示，加温加湿高流量鼻导管吸氧效果也好于传统吸氧。李会[11]研究显示，拔除气管插管后使用加温加湿高流量鼻导管吸氧与普通文丘里面罩吸氧比较，氧合指数、舒适度、耐受性、气道湿化效果均高于面罩组，而二氧化碳分压、呼吸频率均低于面罩组。

高流量吸氧可为撤机拔管患者提供优势。高风险呼衰患者拔管后，高流量经鼻氧疗在预防拔管后再插管和呼衰的效果不劣于无创机械通气治疗。

2.4 在慢性阻塞性肺疾病中的应用 氧疗对慢性阻塞性肺疾病（COPD）至关重要，可以改善患者的预后，降低病死率。但传统吸氧装置入水湿化，加温、加湿功能不好，患者吸入冷空气后不利于气道黏膜有效清除分泌物，会在不同程度加重气道的慢性炎症。陈玺等[12]研究观察慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并呼吸衰竭接受有创机械通气患者采用两种序贯脱机方式(无创正压通气与无创正压通气联合高流量吸氧组)的临床疗效。两组序贯治疗方式在拔管后 4、8、12、24、48 h 患者的生命体征及血气指标,预后指标，结果两组患者人口学和临床资料,有创机械通气使用时间，48 h内、48 h后再插管率,28 d及90 d病死率P值＞0.05,没有统计学差异。联合高流量吸氧组ICU住院时间低于无创正压通气组。黄玉琼等[1]对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的研究中显示，经加温加湿鼻导管吸氧治疗可减少插管率，缩短住院时间。HHHFNC有可能会有效预防血液中CO2的蓄积，阻止肺功能的进行性恶化及急性加重，降低入院率，从而维持甚至改善当前的生活质量。

3 护理重点

3.1 使用前准备 确保高流量吸氧装置功能良好，已做过终末消毒处理，所用呼吸管路及连接管为一次性使用。呼吸管路及湿化罐无明显污染可使用7天[13]。做好患者评估，患者可自主呼吸，配合进行规律的呼吸动作。评估患者呼吸音和痰液情况。

3.2 氧源 为减少对气源压力的影响，常规选用中心供氧 ，配置高流量氧气表（最大流量20 L/min）通过氧气连接管连接高流量吸氧装置，检查安装连接紧密。

3.3 氧气流量及浓度的选择[14]正确选择氧气流量和混合气体浓度，观察出口混合气体的流速。空氧混合阀可提供流速大于60 L/min的气体流速及21%～100%的氧气浓度，气体通过湿化器进行加温加湿通过加热导丝回路传递。遵医嘱调整后仔细观察出口气体的流速及温度，加热20 min后再行连接并妥善固定鼻导管以防脱落。应根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度，保证氧疗效果。指导患者有效呼吸，即用鼻吸气，用嘴呼气。

3.4 湿化液及温度选择 呼衰患者经常合并气道分泌物增加，而排出气道分泌物需要极大的呼吸作功，当合并痰液黏稠难以排出时，有可能造成呼吸肌疲劳，进而加重呼衰。加热至机体核心温度（37℃）并湿化至饱和状态的吸入气体，能够在不产生热损伤或过度湿化的前提下，帮助维持正常的黏膜功能、正常的气道分泌物流变学及分泌量，使黏膜纤毛的清除能力最大化[14]。

加热湿化罐应加入无菌注射用水，禁用生理盐水或加入药物，溶质不易蒸发在罐内形成沉淀。加液量保持在水外线水平，防止水位过高引起呼吸管路积水造成患者误吸、水位过低湿化效果不足[15]。在使用加温湿化氧疗装置的过程中，要及时观察并添加湿化液，保证加温湿化连续性和湿化效果。由于气流量大，经过湿化器后所含的气体湿度高，在加热管路里仍然可以出现冷凝水，如果出现可移动的冷凝水，应该及时清除。为了防止冷凝水倒流，管路的最低端一定要低于患者。

3.5 气道管理 协助患者排痰，指导患者深呼吸和有效咳嗽，有助于气道远端分泌物的排出，如缩唇式呼吸或腹式呼吸。每1～2 h翻身1次，并给予拍背，促使痰液排出。无力咳痰者行机械吸痰，护士注意无菌操作，1根吸痰管只能使用1次，每次吸痰时间不能超过15 s[16]，注意观察痰的颜色、性质、量、味及痰的实验室检查结果，并及时做好记录。做好口腔护理，保持口腔湿润，可适当饮水促进痰液排出。

3.6 监测与评估 在应用早期，要结合患者主诉、症状和体征改善情况及心电监护、血气分析变化等因素，及时调节参数，并且需要密切监测呼吸系统和循环系统的各项变化，评估患者实施效果，决定是否延续或更换治疗方案，避免因监测和评估不足而导致延误插管，增加患者病死率[17]。

高流量吸氧疗法得到越来越多的关注，临床工作者将其运用在很多有基础病的患者中，应用时应掌握禁忌证，把握治疗时机，不少患者在治疗最初往往无法耐受过高流量的气体吸入，因此使用过程中应严密观察患者病情变化及主诉，适时调整设置参数，及时插管上机。由于加温加湿气体接近人体温度，这给微生物定植提供了场所，从而增加呼吸道感染的机会。在护理时，应正确指导患者有效咳嗽、咳痰方法，促进肺内分泌物的排出，降低感染的机会。通过经鼻高流量吸氧，在提供高流量氧气供应的同时，保证了高浓度 FiO2的稳定，结合其完善的气体湿化、加温功能，可以极大改善拔除气管导管后患者的氧合功能，改善患者的舒适度，降低其呼吸作功，并可能改善预后。随着该项技术应用不断增多和完善，护理措施仍需不断改进，形成标准化操作流程及规范，能够尽量减少机械通气的使用，促进患者康复，减少医疗费用。