从脉象探讨小柴胡汤用于小建中汤治疗腹痛机理❋

马丽亚，陈亚南

(河南中医药大学，郑州 450046)

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之”。这是张仲景直接将小建中汤和小柴胡汤有序地用于治疗同一腹痛患者的实例，亦为全书所仅有的一处。文中张仲景仅从“阳脉涩，阴脉弦”首先判断出患者当有腹中急痛，然后先后开出小建中汤和小柴胡汤两方对症治疗，并从“先与”和“主之”4字体现出张仲景用方次序鲜明、论治自信果断的特点。该条文亦体现了脉诊在中医临床诊断中发挥着非常重要的作用。故笔者认为有必要从文中的脉象入手，结合方药探讨张仲景先后运用两汤治疗腹痛的机理阐述如下。

1 阳脉涩

涩脉是一种往来艰难、迟滞不畅的脉象,李时珍[1]言其“如雨沾沙、病蚕食叶、轻刀刮竹”，主精亏、血虚、瘀滞和顽痰等症。涩脉和结脉、代脉是一类的,都是以脉率迟缓为特征,其性质均属阴。涩脉的脉象特点为脉率迟缓、脉形细小、脉律不齐、参伍不调,有如雨沾沙之脉感[2]。涩脉从脉率来看,多迟缓，从脉形来看多短而细小，从脉位来看以沉为多见，从充盈度来看，大多数涩脉明显充盈度不足而显示出脉形细小[3]。再从文字方面来看，《说文解字注》对涩的解释是“涩，不滑也”[4]，对滑的解释是利。于是容易得出涩脉的主要特点是血脉的不流利。王冰在《重广补注黄帝内经素问》[5]中亦言：“涩脉者，往来不利而蹇涩也。”覃光辉[6]通过仔细体会王冰在注解《内经》中的涩脉时所提到的“往来”二字，结合自己多年的临证实践，得出前后两次脉动“应指”的部位不一致，是血脉不流利在指下的客观信息,据此提出对涩脉的客观诊断标准：前后两次脉动应指部位有差异的脉象即可诊断为涩脉，差异程度越大代表涩的程度越高。但结合原文分析，笔者认为《伤寒论》在此条文中所述的“涩脉”脉象应当具有虚、弱、沉、迟的特征，是一种应指无力甚至不明显的脉象，所主的腹痛病机应当以正气不足为主，所以先与小建中汤培补中虚。

对于“阳脉涩”，后世医家多认为指脉浮取而涩，即“阳”指浮取、轻取，亦即以浮沉分阴阳阐释此句所述的脉象。笔者不以为然，具体论述详见下文。

2 阴脉弦

弦脉为临床常见脉象之一，《濒湖脉学》中言其脉形“端直长、似丝弦”，言其病机为“怒气满胸、饮痰寒热”，所以弦脉的主要脉象特点可以归纳为端直以长，如按琴弦。周艳杰[7]通过研究发现，在张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中，并未见弦脉主肝胆病的直接论述，通过归纳分析相关条文，得出弦脉在原书中主要有诊断少阳病、痉病、疟病、心伤等疾病，阐释虚、寒、痰饮、疼痛、邪气盛、卫气不行等病机和判断预后3个方面的作用。《中医诊断学》[8]谓弦脉主肝胆病、疼痛、痰饮等。《脉学心悟》[9]中言：“经脉之柔和调达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳气或阴血不足时，脉失温煦濡养而拘急，则表现为弦脉”。中医认为弦脉在人主肝胆经，在四季应春，在卦象为震，有少阳升发之象[10]。简而言之，“弦脉”所体现的是一种阳气初生、势不甚强且处于阴下、欲伸而又被抑的脉象，因为肝脏具有调畅气机的生理功能，喜条达而恶抑郁，所以临床上弦脉多主肝胆气机郁滞。

对于“阴脉弦”多数医家亦认为此指脉沉取而弦，即“阴”指沉取、重取。对于以浮沉分阴阳，《伤寒论讲义》[11]亦采取此种观点，其言“阳脉涩，是指脉浮取而涩，示气血不足；阴脉弦，是言脉沉取而弦，弦主少阳病，又主痛”。但通过阅读医籍、深入思考和临床体会，笔者认为以上下分阴阳更为恰当，即认为以“关部”以上为阳，“关部”以下为阴更符合作者本意和临床现象。前者小建中汤因为中焦阳气不足，从而导致阳气不能升发、外达，故见“关部”以上脉稍沉涩；进而又因中气虚，升发不及反而下陷，故见“关部”以下脉显弦象。后者小柴胡汤则是因中焦有痰饮阻滞，中气亦不能畅达于上，故上部虚、中下部郁，亦可出现上部脉涩、下部脉弦的情况。因为阳气生发在肝脾，瘀滞亦在肝脾，故可出现“木克土”之腹中痛，只是虚实轻重有别，临证需细查详辨。

3 先服小建中汤

《伤寒论》中小建中汤的方药组成为：桂枝三两，芍药六两，生姜三两，大枣十二枚，甘草二两，胶饴一升。此方即是在桂枝汤的基础上倍用芍药再加饴糖。虽加减变化不大，但功用却从解肌祛风、调和营卫变成建中补虚、和里缓急，可见张仲景用药组方心思巧妙精微。此方在全书中五现[12]：一是“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”；二是“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；三是“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”；四是“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”；五是“妇人腹中痛，小建中汤主之”。现在普遍认为小建中汤所主的病位主要在中焦脾胃，病机主要是脾阳不振，气血化生不足，渐而出现全身阴阳气血亏虚，故用小建中汤之桂、芍合甘草辛甘化阳、酸甘化阴；姜枣调和脾胃，恢复脾胃化生气血的功能；又以饴糖为气血化生之源，以达到中气建、气阴复、气血调、阴阳和的目的。这与主治中焦虚寒的大建中汤是有别的。故有学者[13]提出中气应为脾胃化生气血之气，是生生之气而非中阳，亦合于医理。

小建中汤在临床常用于治疗各种类型的胃肠疾病，对现代医学所诊断的功能性消化不良、慢性胃炎、消化性溃疡、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、慢性腹泻等疾病都有较好的疗效[14]，但临床应用时需要以中医辨证为指导。中医临床适应指征主要有：腹部拘急疼痛，多为隐隐作痛或疼痛绵绵而不剧烈，或有心悸心烦，身体尤其四肢疲倦乏力、食欲不振，多呈现消瘦体型，脉细而弦，舌淡苔薄白。故在临床使用小建中汤治疗胃肠疾病时，无论现代医学诊断疾病为何种类型，总以中医辨证为脾胃虚弱或者虚寒为选用此方的基本原则。此外，吕沛宛[15]称以小建中汤为基础加味，在临床治疗疲劳综合征、失眠、心肌炎和防治反复性感冒等亦取得了较好疗效，扩大了小建中汤的临床应用。有学者[16]对小建中汤的抗炎免疫作用进行研究，得出小建中汤对实验小鼠的急性炎症反应具有显著的抑制作用,能够增强机体的特异性与非特异性免疫，这为其临床应用于反复性感冒、消化道的炎症和溃疡性疾病的治疗以及阐释治疗腹痛病证的机理提供了现代药理学基础。

赵会聪等[17]从阴阳、六经、脏腑和五行等方面来综合阐释，认为小建中汤的病机应为太阴脾虚，厥阴不升，少阳郁火，笔者较为认同，此亦可阐释张仲景单凭脉象开出小建中汤方治疗腹中急痛的原因，故斟酌后详述于此：因为太阴脾气亏虚，土不荣木，所以厥阴风木升发不及而受郁，升降相因[18]，肝气不升则胆气失降，故少阳相火亦郁。此时的厥阴不升、少阳不降本源于太阴脾虚，况且脾胃同处于中焦，又是气机升降的枢纽，所以用胶饴、甘、枣补脾以治其本，桂、姜辛散助厥阴升发之气以治其标，因此气机升降得复，腹痛自除。因腹痛乃肝木郁而横克脾土，又因相火已动，故倍用芍药苦酸微寒以平之，且芍药能养血柔肝、缓急止痛[19]。根据上述所论小建中汤所主的病因病机，可知其所对应的脉象应当体现出中焦清阳之气上升不及、下陷而郁的特点。结合脉诊“上竟上，下竟下”的理论，以及五脏命门与双手寸关尺六部的配属关系，不难得出文中所述的“阳脉涩，阴脉弦”的脉象特点，即关部以上因阳气升发不足而脉见沉而涩，关部以下因阳气郁于中下而脉见弦。

4 小柴胡汤主之

小柴胡汤见于张仲景《伤寒论》少阳病篇，是和解少阳的代表方，后世医家多称其为“和剂之祖”，言其具有辛开苦降、补虚泻实的作用。小柴胡汤方剂组成：柴胡半斤，半夏半升，黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，大枣十二枚。从药物配伍来看，主要有3组药对，一为柴胡、黄芩配。柴胡味苦微寒，气质轻清，以疏少阳经中之邪热，张元素[20]又称其为少阳、厥阴经引经之主药；黄芩苦寒，气味较柴胡重，清少阳胆腑之郁火，正合《内经》“热淫于内，以苦发之”。二为半夏、生姜配。两者皆为辛温发散之品，两者相配既能以辛散之性助柴胡和黄芩解郁逐邪，又能和胃降逆止呕、恢复中焦升降，还能化痰蠲饮以畅三焦。三为人参、大枣、甘草配。三者甘温培土，顾护中焦，与柴、芩、夏、姜相伍，深谙扶正驱邪之法。邪入半表半里，汗之不出，且辛温发汗之品扇助相火；下之必陷，邪无从出，百般变证。小柴胡汤能和枢机、解郁结、扶正驱邪，故少阳病当首选。

小柴胡汤的临床应用十分广泛，内外妇儿等各科皆有涉及，尤其在内科疑难杂病方面，常以应用小柴胡汤和解后取得意想不到的效果。如邢殿文[21]曾用此方加减治疗顽固性呕吐、严重性眩晕、顽固性失眠等病症，皆取得较好疗效。实际上，在临床中遇到发热性疾病、呼吸系统、心血管系统、消化系统、神经系统以及内分泌系统等疾病，只要通过中医辨证符合少阳枢机不利的病机，皆可以小柴胡汤为基础加减运用，这样就扩大了经方的临床应用范围，彰显了中医辨证论治的优势[22]。现代药理研究表明，小柴胡汤对免疫系统的T细胞、B细胞、细胞因子、NK细胞、肿瘤坏死因子、吞噬细胞和内分泌系统的垂体-肾上腺-皮质功能以及糖皮质激素受体都有明显的良性或者双向调节作用，该研究不仅解释了小柴胡汤治疗相关疾病的现代医学机理，也为小柴胡汤临床应用如此广泛的原因提供了一定的理论依据。

张仲景在《金匮要略》中论述[23]：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因少阳厥阴互为表里，小柴胡实为疏肝、清胆、补中之剂，此亦为小柴胡汤能够治疗木土不和之腹中急痛关键之所在。因邪入少阳，胆气不降，升降相因，木气亦郁而不升，横逆克伐脾土，故腹中急痛。从脉象来看，也是气郁于中下焦，升发不及之象，故关部以下可见脉弦，上文已有论述。若初期胆气郁积不甚，可见关部以上脉象稍沉涩；若郁而化火上逆，可见关部及寸部脉弦或滑而有力，这一点亦可用来与本文所讨论的小建中汤所主的脉象鉴别。

5 先后问题

从以上论述中得知，小建中汤和小柴胡汤都能治疗木郁克土的腹中痛，在少阳胆气被郁不重、未郁而化火的情况下，两者都会出现“阳脉涩，阴脉弦”的相似脉象。那么张仲景为何先让患者服用小建中汤，如果病不愈再用小柴胡汤？

笔者认为主要有以下原因：一是与小柴胡汤相比较，小建中汤是一个纯为温补中焦、扶助正气、和里缓急的方子，纵无攻邪之力，然无助邪之弊，亦无损正之害。故在不确定疾病虚实的情况下，先用小建中汤扶助正气，可谓谨守“留得一分阳气，便有一分生机”的法则；二是小建中汤在小柴胡汤前使用，即使没有达到驱邪愈病的目的，亦可为小柴胡汤的使用作准备。小柴胡汤是一个驱邪为主兼以扶正的方子，因为驱除病邪需要以机体拥有充足的正气作为基础，也是老子所说的“将欲取之，必固与之”[24]在中医临床治病方面的变通和运用；三是先使用小建中汤有投石问路之妙，若病好转至痊愈则说明腹痛为虚；若病未见好转甚至加重，则说明有实邪郁滞，以小柴胡汤扶正驱邪。所以小柴胡汤用于小建中汤之后，不至于出现坏证更为稳妥。

综上所述，笔者认为以关部上下分阴阳和以气机的升降出入来把握“阳脉涩，阴脉弦”所主的腹痛病症，并以此来阐释张仲景先使用小建中汤后使用小柴胡汤治疗这种腹痛的机理，这样更符合传统中医思维和张仲景本意，亦较合于临床实际情况。