高克俭主任治疗胸痹学术经验

陈 作 ，梁 勇 ，郝 征 ，高克俭

高克俭主任是全囯第五批老中医药专家学术经验继承指导教师和全国基层名老中医药专家学术经验继承指导老师，天津市名中医，中国中西医结合学会活血化瘀委员会委员、第五届副主任委员，天津市中西医结合学会常务理事。他从医近五十载，治学严谨，学识渊博，特别是对心血管系统疾病积累了丰富的临床经验，多年来致力于教学、临床、科研事业，在学术上自成体系。笔者就高克俭主任治疗胸痹临证经验作以概括，以飨同道。

1 万变不离其宗——胸痹仍以“治未病”为先导

冠心病指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变。冠心病中医常归为胸痹，乃本虚标实之证。高克俭主任针对其发作特点提出了中医“治未病”思想在冠心病总病程中尤为重要。他提出治疗胸痹最关键的是在“治未病”为主的基础上，要善于及早发现疾病，尤其重视在疾病没有出现症状，或者症状较轻的早期阶段发现疾病，将其消灭在萌芽状态或者尽可能延缓疾病的发生发展[1]。高主任在临证中常注重患者不会认知自己的胸痹症状或近代医学发现的“无症状性心肌缺血”，细心问诊，加上他提倡的“八诊八纲”的验证，达到早期发现疾病而“治未病”的目的。《金匮要略》在记述胸痹中说：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”指出胸痹最早期症状和病机的形成，提示后世对胸痹的认识要注意最早期“短气不足以息”的症状[2]。高主任四十余年的工作中，结合现代病理生理学总结发现，注重络脉循环不畅的微循环障碍对胸痹诊疗的重要作用。他把中医“治未病”思想运用到早期发现胸痹。他指出，有些患者早期的望闻问切几乎会一无所获，但是他通过多年回顾问诊发现这些患者的病情其实已经很严重。如询问患者，往往都具有手足冰凉的病史。为此，对于中青年患者，他在诊病中特别关注询问患者有无手足发凉，甚至冰凉的症状。切脉时他特别注意脉位有无异常温度，特别是寒凉感，如果具有则进一步触摸患者手足末梢。如果发现四肢末梢特别冷凉者，则结合舌脉象变化，及早给予活血化瘀、温通经脉治疗。在胸痹的早期发现中，他还经常让患者在发病或发病间歇期进行常规心电图复查，发现了不少无症状心肌缺血患者，使他们得到早期诊治，或达到未病先防的目的。

高克俭主任还擅于治疗无症状冠心病，对特别肥胖、高脂血症、糖尿病、经常有劳累后心前区不舒适的患者，以及有过心绞痛和心肌梗死的患者，他都告知无论有无心前区不适或心绞痛都要定期检查心电图，必要时复查24 h动态心电图。与此同时，发现下述异常者予以中西医结合整体辨证施治：1）舌脉：舌质紫暗、瘀斑者，或舌下静脉迂曲增粗者，或伴有弦细脉象者。2）手足末梢特别冷凉者。3）心电图间断出现显著缺血表现者。

2 胸痹急性发作以先通为要

在病证治疗总则上，高主任非常注重“急则治其标，缓则治其本”的原则，治标中特别关注先通为主的要点[3]。在临床中，他对症状重者先祛其急需缓解症状相关的病机。对气血瘀滞、经络闭阻、腑气不通者先予以疏通治疗。通过活血化瘀、健脾祛痰、温化寒凝、疏通络脉、通腑泄浊等方法疏通其不通畅，达到先祛邪实的目的。除了气虚特别严重者需要通过益气达到气行则血行的目的外，早期尽量少用补气、补血、滋阴等药，在先期治疗相关病机逐渐缓解的基础上分阶段加用益气、补血、滋阴、温阳等治本治疗。例如，血遇寒则凝，得温而行。对于冠心病中阴寒凝滞者，先行温通法则为主的治疗，随后通其瘀滞；血瘀者先以活血祛瘀为主，随后再辨其虚实进行阶段化治疗。他擅用经方，常以瓜蒌薤白半夏汤、当归四逆汤等加减温通阳气，他还常以血府逐瘀汤化裁治胸中血瘀之证[4]。当患者用药后身体诸症消退后，自主不适病症显著缓解。症状的好转不是治疗的终点，他往往在此时继续寻其根源而缓则治其本。待诸症缓解再行益气、健脾、通络等治疗。常以异功散、附子理中丸、温胆汤、参苓白术散等化裁治疗。

3 胸痹治疗注重多脏燮理

高克俭主任在治疗胸痹中还十分注重多脏燮理。他指出：“中医诊治讲究人体的整体性，五脏六腑，皮毛筋骨，经脉官窍之间都有一定的联系性，一脏患病，其所生及所克都会相应出现功能障碍，所以在临证中不能只是关注某一点，而应统揽全局，以点知面。”所以在治疗心血管疾病中，他依据不同病证采取心肝同治、心肺同治、心脾同治、心肾同治等。

对于西医确诊冠脉痉挛患者，他常以心肝同治。冠状动脉痉挛是由于冠状动脉壁内的“筋膜”挛缩所引起。为此加强对胸痹中具有冠脉痉挛的患者进行疏导肝经的治疗。这类患者往往情绪易激动，脉象多出现弦脉。对这类患者在整体辨证以心为基础上予以疏肝治疗，即心肝同治法，取得一定的疗效[5-6]。中医认为，肝主筋脉，冠状动脉平滑肌，即筋膜亦属筋脉范畴，在活血的同时疏肝确实具有快速缓解胸痹的功效。高主任注重情志病因，特别是现代社会中生活节奏加快、人心浮躁、情志不畅者较多，门诊工作中有许多都属于肝气郁滞、心肝同病的患者，常见心慌气短，胸闷，胁肋部满闷感，还有偶发心前区疼痛患者，此类患者从疏肝论治，获益颇多。治疗中，常以小柴胡汤、逍遥散、柴胡疏肝散加减，缓解症状较迅速。

上焦心肺关系极为密切。在临证中，治疗心系疾病的同时调理肺气，心肺同治，疗效优于单纯治疗单一脏腑疾病。如，心肺气虚患者，在补益心气同时，联合补益肺气，助宗气生成，以充盈气血，来达到补益心肺，益气养血的功效。如，伴有痰浊壅盛的患者，通阳宣痹与宣降肺气、化痰逐饮并用，往往疗效明显。

心为君主之官，为君火所在。肾为先天之本，内存真阴真阳。心阳虚衰者多伴有肾阳不足。肾阳不足，命门火衰，膀胱气化不利，水饮内停，水气凌心，临床多见畏寒、喘息、心悸、水肿等症状，治疗上多以温补心肾，利水消肿，对合并慢性心力衰竭患者有很好的疗效。对于冠心病缓解期，多以心肾同治，补肾火，益心火，为治本之法。

4 关注现代医学介入治疗后对冠心病的影响

古代胸痹辨证施治中未见过现代医学进展的诸多因素，例如冠心病的介入治疗。支架等介入治疗后，许多医生及患者都认为病因已除而忽略了进一步的观察治疗。高主任特别关注这些患者的后续整体辨证施治。他认为，介入治疗后还有一些新情况，如介入后再狭窄、介入后心绞痛、介入后再发心肌梗死等问题的发生。

高主任认为介入治疗只是利用支架等治疗技术打通了冠脉主要分支的严重狭窄或堵塞，从而缓解了与之相关的冠心病胸痹。然而，其原来的血管壁病理斑块没有丝毫改善，造成冠心病胸痹的种种病机依然存在。为此，无论从西医还是中医角度，都要继续延续和加强原有的针对冠状动脉病变的多种机制和病因、病机进行综合性整体辨病和辨证施治。

高主任总结介入治疗后心绞痛的病因病机认为：气阴亏虚为本，瘀血阻滞及痰浊壅塞为标依然是介入术后再发胸痹疼痛的基本病机。主要表现为心气或心阴亏虚。气虚则帅血无力进一步导致瘀血。气虚造成气不化津，津液凝聚成痰。瘀血、痰浊阻滞脉络，可反过来导致气行不畅，影响心肌血液供应导致介入后心绞痛。气虚日久可以导致阳虚；在气虚基础上，更容易感受外邪。无论是感受寒邪还是寒邪内生者，都会促使冠脉主干及其分支的挛缩，造成心绞痛或者使心绞痛加重，尤其是存在冠脉微循环障碍者更为突出。

而介入后再狭窄导致的心绞痛，多发生于数年乃至十余年病程较长的患者。因为病程长久者易耗气伤津，导致正气虚。由此造成的心气不足，推动无力，导致心脉痹阻。加上介入治疗手术本身及支架对局部脉络的损伤，使动脉内膜受损，血小板聚集血栓形成等，也会促使血瘀证加重。用活血化瘀药物明显改善再狭窄病理过程和临床表现。病程久心气不足，瘀血阻滞是其主要基本病机。

高主任在总结长期临床经验的基础上，将介入治疗后冠心病胸痹分为3个基本证型：络脉拘挛型，治以疏肝（解痉）通络，选方逍遥散加减；瘀血阻络型，采用活血化瘀、通络止痛的治法，血府逐瘀汤为主方加减应用；痰浊雍塞型，治疗原则为通阳泄浊、豁痰宣痹，方用温胆汤加味[7]。

5 典型验案

5.1 病例1 患者女性，72岁，因胸闷憋气间作10余年，加重1周就诊，劳累后发作胸闷憋气，时有心前区针刺样疼痛，休息后可缓解。体胖乏力。纳差，二便尚可。舌暗红，苔白腻，脉细涩。既往高血压病史，曾行支架术后5 a。心电图：窦性心律，肢体导联T波低平，V2～5导联T波倒置。西医诊断为：冠心病，冠状动脉支架术后，原发性高血压，长期服用单硝酸异山梨酯、阿司匹林、酒石酸美托洛尔、缬沙坦等药物。结合脉、症、心电图检查，中医诊断为胸痹心痛，心血瘀阻，兼有痰浊。治法予活血化瘀，祛痰通络。

当归 15 g，生地 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，枳壳10 g，赤芍 10 g，柴胡 10 g，桔梗 10 g，川芎 10 g，牛膝 12 g，瓜蒌 10 g，半夏 10 g，薤白 10 g，甘草 3 g。

7剂，取水 300 mL，煎取 150 mL，每日两煎，水煎温服。

复诊：胸闷胸痛缓解，诉头晕身重，仍乏力。原方加用党参 15 g，丹参 30 g，桂枝 10 g，天麻 10 g，更服7剂，随后复诊再服用14剂，诸症皆除。

按：患者老年女性，属于介入后心绞痛范畴，在现代胸痹的辨证施治中是一种新问题。介入治疗后由于患者形体较胖，平素饮食不节，脾失健运，痰浊内生，瘀血内停，痰瘀阻遏脉络，心脉不通，尤其络脉容易阻遏，胸阳不展，不通则痛，故见胸闷憋气，胸痛，痰湿困脾，脾失健运，痰浊阻窍故头晕，气血生化无源，气虚血瘀故见身重乏力，本方以瓜蒌薤白半夏汤，宽胸化痰，通阳降逆，合血府逐瘀汤加减以活血化瘀，通脉止痛。复诊时患者头晕乏力，身重。考虑患者病久气虚血瘀，清窍失养，故加用益气活血、祛风通络等药物。高主任认为，如果该患者能在介入后早期予以中西医结合整体辨证施治，从治未病和治疗已有疾病的角度看，效果会更好。

5.2 病例2 患者女性，71岁，主因心前区不适，双下肢麻木数年，加重1个月就诊，数年前出现双下肢麻木，足部疼痛，走路过急可诱发心前区不适感，乏力，下肢寒凉感，多饮多食，多尿，后在外院行冠状动脉支架术治疗，近1个月上述症状加重，伴右上肢麻木感，舌暗，苔白腻，脉沉弦滑稍细，双尺脉沉细。结合既往病史，西医诊断为：冠心病，冠状动脉支架术后，原发性高血压，颈椎病，陈旧性脑梗死，2型糖尿病，长期服用单硝酸异山梨酯、阿司匹林、氯吡格雷、酒石酸美托洛尔、福辛普利、瑞格列奈等药物。结合脉症，中医辨为胸痹心痛病，气虚血瘀，治法予益气活血，温阳通络。

桃仁 10 g，红花 10 g，生地 15 g，当归 10 g，黄芪50 g，桂枝 10 g，肉桂 10 g，炙附子 10 g（先煎），党参10 g，丹参 30 g，川芎 10 g，赤芍 10 g，黄精 30 g，地龙 10 g，白僵蚕 10 g，乌梢蛇 10 g，炙甘草 3 g。

3剂，取水300 mL，煎取150 mL，每日两煎，水煎温服。

复诊：仍有双下肢麻木，疼痛、寒凉较前缓解，心前区不适感未再发作，仍有下肢沉重感，乏力，加党参20 g，加山茱萸10 g，7剂，水煎分服。

再诊：麻木、疼痛较前明显缓解，寒凉感已消失，活动后未发作心前区不适感，未发作胸痛，乏力感较前减轻，舌暗红，苔白，脉沉弦细。前方减附子，黄芪改为30 g，7剂，水煎分服。

按：患者年过七旬，肾气亏虚，阳气不足，气行则血行，气虚日久，行血无力，致血瘀脉中，心主血脉，心脉痹阻则见心前区不适，瘀阻脉络，四肢不荣则麻木，疼痛，气虚失于温煦则下肢寒凉感，重用黄芪补气，配当归养血活血，合桃红四物，加丹参入心经以活血化瘀。血得温则行，加用桂枝、肉桂、附子以温通经脉，加党参益气行血，加黄精以养阴，寓阴中求阳，全方共奏温经通脉，益气活血之效。大量使用黄芪，加用桂枝、附子之类恐久用助热生火，待症状得以缓解后即停用附子，减黄芪。患者以瘀血阻滞经络为主，故后期以活血通经活络药物为主。高主任认为该患者既有介入治疗的前提，又同时存在颈椎病等异常，不能只单一针对胸痹进行治疗，而应该多病种多因素联合辨证施治。

[1] 高克俭．早期冠心病诊断标准的探索[J]．中国慢性病预防与控制，1995,3(2)：81-83．

[2] 周俊杰,宫丽鸿.《金匮要略》胸痹心痛病证方药探析[J].山西中医，2014,30(1)：37-38.

[3]邵淑娟.高克俭治疗胸痹经验探析[J].世界中西医结合杂志，2014,9(8)：818-821.

[4] 高克俭.血府逐瘀胶囊配合西药治疗心力衰竭疗效探索[J].北京中医，2006,25(7)：253-256.

[5] 高克俭.心绞痛从肝辨证施治的观察[J].天津中医药，2002,19(5)：7-9.

[6]李 衬,高克俭.高克俭治疗冠心病验案3则[J].光明中医，2013,28(6)：1233-1234.

[7] 高克俭.温胆汤加味治疗冠心病[J].湖北中医杂志，2002,24(10)：34.