武维屏教授应用补中益气汤加减治疗肺科疑难病3例

李宗芳，武维屏

武维屏教授为国家有突出贡献专家，获国务院特殊津贴，首都国医名师，博士研究生导师，北京中医药大学东直门医院呼吸科首席专家，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名医传承博士后流动站指导老师。武维屏教授从事医、教、研工作50余年，对肺系病的诊治具有丰富的临床经验，尤其在疑难病的诊治上具有自己独到的见解。笔者有幸跟师学习，现就武教授应用补中益气汤治疗肺科疑难病[1]的经验总结如下。

1 用方体会

补中益气汤[2]首见于《内外伤辨惑论卷中·饮食劳倦论》，又见于《脾胃论》卷中，是金元时期名医李东垣[3]所创名方，是调理脾胃的有效方药，被称为“补土派”之鼻祖。后世医家对此予以很高的评价，朱震亨盛赞李东恒学说:“医之为书，至是始备；医之为道，至是始明。”叶天士亦云：“脾胃之论，莫详于东垣。”武教授认为此方升降相依，开合相济，是升降理论运用的经典方。在应用补中益气汤治疗肺系疾病的过程中强调以下几点。

一病机强调脾胃气虚、清阳下陷，针对此病机以“补中、升阳”为制方原则，“升降浮沉”和“风药升阳”为两大用药法则，利用辛甘温药与升散药物相结合的方法，使阳气得以生发之后，又能够借升药之力发散于阳分。饮食劳倦，损伤脾胃，或形体劳倦致脾病。脾胃属土，肺属金，五行相生，土生金[4]，通过培补脾土，使脾运正常，从而使肺得到补益以治疗肺脏疾病。当土病不能生金，即肺病而脾虚无以资肺，肺脏不能复元时，用补脾土的药物治疗，借以调补中州，充实后天，于是中气足、气血旺，从而使肺脏受益。即所谓肺病不愈，求治于脾。正如《石室秘录》：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”也是根据五行相生学说，以补脾为手段而达到疗肺之目的。

二主证强调“精神疲怠、肢体困倦、面色萎黄或苍白、饮食无味、气短懒言、动则喘促”为主证，舌淡脉虚。无论久病或新疾，无论脾病或肺病，无论西医诊断为何种疾病，依据辨证，主证舌脉符合，便可据证立法遣方择药，以“劳者温之”、下者举之”、“损者益之”的原则应用本方加减化裁进行治疗。

三应用补中益气汤的过程中，应灵活掌握，随证加减[5]。方中重用黄芪，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。一般15～20 g起始。人参性温，大补元气，止渴生津，调荣养胃。临床上多用党参或太子参代替，多从小量起始。升麻、柴胡轻清宣达，升其下陷之阳气，阳气升而阴火自还，复于本位。当归性温养血和营，初外感新邪者不建议使用，若兼腹痛者，加白芍；呃逆频作者，加用旋覆花、代赭石；泛酸者加用海螵蛸、贝母；咳嗽者，加用前胡、杏仁；痰浊内阻者加用浙贝母、茯苓；兼气滞者，加用枳壳、苏梗；胸闷、胸痛者加用薤白、瓜蒌、郁金；心烦易怒者加钩藤、白芍；咽痛者加连翘、薄荷；失眠加石菖蒲、远志。

2 验案举隅

2.1 验案1（内伤发热-韦格氏肉芽肿） 患者女性，46岁，于2017年6月4日初诊。主诉：间断发热，咳嗽，咳血半年，加重半月。现病史：半年前出现发热，最高体温：39．0℃，咳嗽，给予对症抗感染治疗后未见缓解，偶有左侧胸痛，感全身乏力，夜间盗汗，于北京某三甲医院就诊行胸部计算机断层扫描（CT）提示：右肺下叶，双肺上叶，右肺中叶多发高密度影。肺穿刺病理：少量肺组织呈慢性肉芽肿性炎症，伴急性炎症，局部肺泡隔增宽，纤维组织增生，肿瘤标志物正常，考虑韦格氏肉芽肿。2017年6月3日胸部CT：双肺多发病灶，考虑韦格氏肉芽肿，双侧胸腔积液，双肺多发含气空腔。半月前咳嗽加重，黄痰，量少，胸闷，恶心、呕吐，偶发咳血，量约10 mL，发热，体温38.0℃，恶寒，纳差，无食欲，眠差，大便溏稀，每日1次，小便黄。舌淡胖暗，苔薄黄腻，脉虚无力。中医诊断：发热（内伤发热）；西医诊断：韦格氏肉芽肿，治法：甘温除热、和解表里，予补中益气汤合小柴胡汤加减化裁。处方：柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏9 g，太子参15 g，生黄芪15 g，防风10 g，炒白术 10g，陈皮 10g，升麻 6g，当归 10g，前胡 10g，杏仁10 g，炒薏苡仁 30 g，鱼腥草 30 g，鸡内金 15 g，旋覆花10 g，免煎颗粒，7剂，水冲服，每日1剂。

2诊（2017年6月27日）：患者热退，体力转增，但仍疲乏，咳嗽明显减轻，眠差，自觉头重脚轻，经行，大便每日行1次，不成形。呃逆，痰少，泡沫，无恶心。舌淡胖暗，苔薄黄腻，脉虚无力。治法：降胃气，升脾气，方药：上方去杏仁，加代赭石12 g，太子参改为党参10 g，免煎颗粒，14剂，水冲服。

3诊（2017年7月11日）：睡眠转安，咳喘已不明显，体力有增，呃逆已止，行胸部CT可见较2017年6月3日片双肺多发病灶基本吸收，散在纤维灶。舌淡胖暗，苔薄黄腻，脉虚无力。予6月27日方28剂免煎颗粒。

按：此患者素体脾胃气虚、清阳不升、气虚发热[6]，以体倦乏力，少气懒言，面色萎黄，脉虚无力为主要症状。兼见肺卫表证、痰热郁肺的症状，武教授辨证选用补中益气汤合小柴胡汤加减化裁。取补中益气汤补气升阳，甘温除热；小柴胡汤和解表里，祛邪外达。清阳陷于下焦，郁遏不达则发热，因非实火，故其热不甚，全方补气与升提并用，使气虚得补，气陷得升，为治脾虚气陷之要方，故言本方为“甘温除热”的代表方。加用杏仁、前胡肃降肺气；防风固护卫表；炒薏苡仁健脾化痰；鱼腥草清肺化痰；鸡内金健脾消食；代赭石重镇降逆，凉血止血；旋覆花降气消痰，行水止呕。

2.2 验案2（胸痹-淋巴管肌瘤病） 患者女性，46岁，农民，于2017年3月2日初诊。主诉：间断气短、喘憋5年余，加重1个月。现病史：患者5年来因劳累后间断出现气短、喘憋，未予系统诊疗，此次于2017年2月1日突然出现喘憋加重就诊于当地人民医院行胸部CT示：双肺弥漫性囊腔样病变，右侧气胸。遂住院治疗给予胸腔闭式引流。2017年2月13日复查胸部CT示：右侧胸腔引流术中改变，对照2017年2月1日，右肺已部分复张：双肺弥漫性囊腔样病变较前相仿：左肺下叶小结节。后于江苏省级医院行胸腔镜病理回示：淋巴管肌瘤病。初诊症见：活动后气短、胸憋，后背发凉，前胸后背隐痛、少痰，痰里偶夹血丝，夜间口干，大便可，小便泡沫样。舌胖暗边有齿痕中裂苔薄，细滑无力。既往无其他慢性疾病史。中医诊断：胸痹（肺脾气虚）；西医诊断：1）自发性气胸。2）淋巴管肌瘤病。治法：补肺益气、宽胸散结，予补中益气汤加瓜蒌薤白半夏汤加减化裁。处方：党参10 g，黄芪12 g，陈皮10 g，前胡 10 g，升麻 10 g，柴胡 10 g，当归 10 g，瓜蒌 12 g，薤白 4 g，清半夏 9 g，黄芩 10 g，阿胶 10 g，免煎颗粒，14剂，水冲服，每日1剂。

2诊（2017年7月19日）：胸部CT显示右肺已完全复张；双肺弥漫性囊腔样病变，左肺下叶小结节。服上方后乏力明显减轻，后背痛减，自觉剑突下胃脘部发胀，大便正常，进凉食后恶心。舌胖暗红边有齿痕中裂，苔薄，脉细弦弱。上方去阿胶，加鸡内金 15 g，炒枳实 15 g，炒白术 10 g，赤芍 10 g，茯苓10 g，继服21剂，免煎颗粒，水冲服，每日1剂。

3诊（2017年8月10日）：服上方后乏力、后背疼痛基本消失，偶有胃脘部胀满，舌胖暗红边有齿痕，苔薄，脉细弦弱。上方去赤芍、茯苓，继服28剂，免煎颗粒，水冲服，每日1剂。截至目前电话追访患者诸症已消，气胸未再复发。

按：淋巴管肌瘤病是一种比较罕见的疾病，几乎所有的病例均发生于女性，以育龄期女性为主，平均年龄30～40岁。淋巴管肌瘤病主要累及肺脏，典型表现为肺部影像学呈弥漫性囊性改变，严重影响患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治疗方法。该患者临床症状以“活动后气喘、后背发凉”为主，属肺脾气虚，初诊应用补中益气汤加瓜蒌薤白半夏汤加减以补益脾肺、宽胸散结，后合入枳术丸健脾化湿、消痞除满，诊治过程中总以补脾土以调补中州，使脾气散精上归于肺，寓意培土生金法，即肺病不愈，求治于脾。脾胃得健，肺病得愈。

2.3 验案3（肺积-肺癌化疗术后） 患者男性，56岁，2017年8月29日初诊。主诉：肺腺癌1周期化疗后。现病史：患者1周前因肺腺癌（CT3N2M0）于北京某三甲医院行术前新辅助化疗（培美曲塞+顺铂）后出现食后胃胀，思睡，全身沉重，偶伴气短，咳嗽，咳痰量少，做支气管镜后喑哑，口干口黏，便秘。舌红胖，苔薄黄腻有裂纹，反关脉，脉濡滑，寸脉无力。既往无其他慢性病史。中医诊断：肺积（脾胃气虚，湿热内蕴）；西医诊断：肺腺癌（CT3N2M0）；治法：益气健脾，清热化痰。予以六君子汤合小陷胸汤合四逆散加减化裁。处方：党参10 g，白术10 g，陈皮10 g，生薏苡仁 30 g，姜半夏 9 g，瓜蒌 12 g，黄芩10 g，射干 10 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，炒枳实 15 g，柴胡10 g，白芍 10 g，鸡内金 15 g，海螵蛸 15 g，浙贝母10 g。免煎颗粒，7剂，水冲服，每日1剂。

2诊（2017年9月19日）：化疗后，倦怠乏力，口苦，恶心，无呕吐。大便干如羊粪。舌胖红苔薄腻微黄，脉诊反关脉，脉濡滑，寸脉无力。8月29日方改瓜蒌30 g，去射干、海螵蛸，加生黄芪15 g以加强益气健脾之力，给予免煎颗粒，21剂，水冲服，每日1剂。

3诊（2017年10月26日）：患者于2017年10月19日行右上肺腺癌切除术，术后出现便秘腹泻交替，纳呆，伤口痛，自汗多，爬楼时气喘，困倦嗜睡，下肢微肿。舌胖暗边有齿痕中裂，苔薄黄腻。脉沉细无力。处以补中益气汤加减化裁以补中益气，升阳举陷。方药加减变化为：党参10 g，生白术10 g，陈皮10 g，生黄芪 15 g，生甘草 5 g，升麻 6 g，柴胡 10 g，当归 10 g，赤芍 10 g，生薏苡仁 30 g，鸡内金 15 g，炒枳实 15 g，石菖蒲 10 g，郁金 10 g，延胡索 10 g，川芎6 g，免煎颗粒，14剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

4诊（2017年11月14日）：患者自述此次服中药后觉精神爽，气色佳，全身乏力已除，1诊、2诊、3诊药效均佳，尤以3诊效最佳，为下次化疗准备，特来诊询问如何服用中药。舌胖边有齿痕，苔薄黄有裂纹，沉细无力。嘱其依据化疗过程中症状交替服用以上3诊中药。

按：该患者初为肺癌化疗后，化疗药物内侵及瘤体内耗致使正气受损，中气亏虚，症以食后胃胀，思睡，全身沉重，口干口黏，便秘；舌胖红中裂苔薄黄腻；反关脉，脉濡滑，寸脉无力。属脾胃气虚、痰热内蕴，治当扶正与祛邪并见，以益气健脾，清热化痰为法，予以六君子汤合小陷胸汤合四逆散加减化裁。通过健脾益肺，脾气旺，肺无痰贮，咳喘自平。术后出现便秘腹泻交替，活动后喘憋，易自汗，可见化疗及手术致中气大亏，脾肺脏腑功能失调，脾肺生理相关，病理相连，予以补中益气汤培补中气、升阳举陷，培土以生金，治脾以愈肺。辅以姜半夏降逆止呕，瓜蒌、浙贝母化痰散结，黄芩、前胡清热降气，石菖蒲、远志交通心肾，白及、海螵蛸收敛生肌，钩藤平肝降逆，诸药合用，脾升肺降，中气得健，痰浊得化，培土生金，脾愈金生，诸症大减下[7-8]。可见中医在减轻化疗、手术的毒副作用、增加机体对化疗、手术的耐受性、改善生活质量等方面有着独特优势。

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