城市社区健康管理理论与实践经验探讨

周光清，付 晶，夏 瑶，赵瑞瑞，张龙生，朱 宏，李文源，戴 萌

本文创新点：本研究立足广州市城市社区健康管理的发展现状，以广州市车陂街社区卫生服务中心为例，在大型综合医院——南方医科大学南方医院健康管理专家的指导下，针对该社区的实际问题，对症下药，通过创建健康管理团队、打造健康管理家园、开展慢性病科普活动、成立广东省老年健康管理专委会和优化“社区-医院-社区”的绿色通道5个方面，不断提升城市社区健康管理水平，打造健康管理示范基地，为探索适合广州市城市社区健康管理模式提供了有力参考。

随着《“健康中国2030”规划纲要》［1］的出台，习近平总书记重申“没有全民健康，就没有全面小康”的重要论断。2017年广州市统计年鉴数据显示，广州市60岁以上人口总占比为17.76%，广州市已经进入老龄化社会［2］。面对广州市的人口老龄化趋势、城镇化进程的不断加快以及慢性病发展的严峻形势，要想切实提高广州市城市社区居民的生活质量，增强其幸福感，减轻政府、社会、家庭负担，实现健康老龄化，开展城市社区健康管理工作迫在眉睫。这不仅是应对未来人口老龄化的需要，也是加快社会经济发展、构建和谐广州市的现实需要。

1 城市社区健康管理的背景和理论

1.1 城市社区健康管理的背景 2017-02-14国务院正式印发的《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》［3］表明，要加强慢性病防治工作，建立健康管理长效工作机制，提高居民健康期望寿命；《关于印发“十三五”健康老龄化规划的通知》［4］中多次提到健康老龄化，并指出健康管理是应对我国老龄化及慢性病高发问题、实现健康老龄化的重要手段，而慢性病防治、健康促进最有效最恰当的地点就是城市社区。据统计，2015年我国60岁及以上人口达2.22亿，占总人口的16.15%，预计到2020年，老年人口达2.48亿，老龄化水平达17.17%，2025年60岁以上人口将达3亿，成为超老年型国家［5］。而慢性病是威胁中国人健康的头号杀手，占人群死因构成的86.6%，其疾病负担近70%［6］。慢性病的高发态势使实施分级诊疗制度迫在眉睫。在健康中国建设新形势下，白书忠部长首次提出以防止慢性病为主要目标、以“防大病，管慢病，保健康”为核心服务内容、以基层医疗机构和健康管理机构为主体的健联体（健康管理联合体），将是强基层、卫生工作战略前移和下沉的重要举措［7］。因此，在我国目前人口老龄化、慢性病患病率上升、医疗费用急剧增长、政府不堪重负的严峻形势下，城市社区健康管理的实施迫在眉睫。只有使健康管理在城市社区基层卫生服务机构真正落地，才能有效改变社区居民的行医方式，影响其就医模式，提高其健康素养。

1.2 城市社区健康管理的理论 目前发达国家的社区健康管理主要有4种模式：（1）以美国为代表的多元化管理与经营模式。美国从社区筹资、资源使用、服务内容等方面进行管理化保健，强调管理的一体化，使生理服务与心理服务、医院服务与社区康复、急诊护理与长期护理有机结合，提高了社区健康管理的抗风险能力［8］。但从整个过程来看，该模式只执行了健康管理的一个阶段，而慢性病的健康管理是一个可持续发展的循环过程，长远来看，该模式因为覆盖范围不够全面、深入，很可能不能完成持续的健康管理服务。（2）以英国为代表的国家经营管理模式。社区健康管理的源头可以追溯到20世纪40年代的英国，经过一系列的改革，英国形成了一个由国家卫生行政部门统一计划管理，社区健康管理机构和全科医师与社区居民进行签约，开展全科医疗、康复、预防、保健及其他社区服务为一体，具有责任性、连续性、综合性的系统。（3）以德国为代表的国家计划管理与私人提供服务模式。德国的社区健康管理包括社区医疗服务、社区健康站［9］、急救医疗网和劳动卫生服务。社区医疗服务为社区患者提供门诊医疗保健服务，保证患者在医院和社区之间流畅转诊；社区健康站是以家庭为服务对象，为社区各个家庭提供患者护理、健康教育和心理咨询等多方面的健康生活指导；急救医疗网是以社区为单位，医院急诊中心和消防站为主题，保障居民安全，维护居民健康的安全防护网；劳动卫生服务对社区内的单位进行劳动监督，包括个人健康检查、卫生学评价、职业病调查等工作。（4）以芬兰为代表的政府和医疗机构合作的网络模式。芬兰的社区健康管理是一种由患者、社区、医疗机构和政府共同参与的网络，其中的利益相关者之间紧密联系，主要由政府投资计划实行，由社区医疗机构来执行。该形式对区域性以及大范围的人们的健康生活方式改善效果十分明显，经过20年的努力，芬兰国内的心、脑血管疾病发生率分别较干预前降低了1/3、1/2［10］，有效预防了常见慢性病和生活方式性疾病的发生，显著提高了人们的健康水平。

当前我国慢性病健康管理主要由大型综合医院承担，但存在重治疗、轻预防的弊端。在社区开展慢性病健康管理是受益人群最多、最经济、预防和治疗慢性病最有效的途径。但我国社区健康管理才刚起步，还需进一步实践和探索。结合我国的国情，随着医疗重心向基层下移的政策倾斜，以及“健康中国2030”的号召，将慢性病健康管理与社区卫生服务的工作紧密结合起来，建立以家庭为单位、以病人为中心、以健康为目标的健康照顾服务理念，是一项成本小、收益高的可持续健康战略规划。其既可解决我国医疗资源严重不足的现状，完善和发展社区医疗服务功能，提高居民健康水平与生活质量，还可使医疗服务的公益性得到保障，真正实现人人可平等享受医疗服务。

2 大型综合医院对城市社区健康管理发展的推动作用

城市社区健康管理是指依托于城市社区卫生服务机构，对所有居民的健康进行全面监测、分析、评估并提供健康咨询和指导，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理，有效践行三级预防，改善居民的健康状况。大型综合医院在城市社区健康管理的发展中起很大的推动作用。第一，大型综合医院为城市社区健康管理提供优质资源。我国大型综合医院具有大量优质资源，可以在医疗技术水平、人员素质、硬件设备等方面提供帮助，有利于合理、有效配置卫生资源，满足社区居民需求。第二，大型综合医院为城市社区健康管理提供先进管理理念。大型综合医院拥有比较完善的临床、教学、科研管理队伍，且在实际工作中拥有不断创新与解决问题的能力，因此社区可依托于大型综合医院，结合社区实际情况和居民的健康需求，建立个性化的健康管理模式，使社区健康管理更加科学化。第三，大型综合医院为城市社区健康管理提供了良好的品牌效应。大型综合医院的知名度、美誉度和忠诚度在老百姓心中皆有口碑，因此构建社区卫生服务中心与大型综合医院合作的新型关系能够为社区卫生服务机构建立稳定的患者群，提高城市社区健康管理的品牌效应。最后，大型综合医院为城市社区健康管理提供健全的人才培养体系。社区卫生服务中心可通过采取“请进来、走出去”的方式，如定期请大型综合医院的专家来社区坐诊或者开展宣传教育活动、定期参与大型综合医院开展的基层人才培训班或者继续教育活动，健全社区人才培养体系，为城市社区健康管理提供人才保障。

3 城市社区健康管理的实践经验

近年来，虽然我国城市社区慢性病健康教育工作取得较大进展，但社区卫生服务机构基础设施有待完善、人力资源配置不尽科学、健康管理经费相对不足、居民自我保健意识不强等因素制约着城市社区健康管理的发展［11］。南方医科大学南方医院是一所集医疗、教学、科研为一体的大型综合性三级甲等医院，是全国百佳医院，其开展床位2 300余张，即将扩建至3 300张，拥有技术人员4 000余人，拥有高级职称人员600余人（其中院士3人），拥有设备总价值14亿元。南方医院健康管理科是全国首批“健康管理示范基地”，实现了“一站式服务”，且具有人性化服务佳、人才技术精、服务流程好、健康产品全、现代技术高等优势。下面针对社区的实际问题，以南方医科大学南方医院为依托、现代化健康管理中心为辅助、广州市天河区车陂街社区卫生服务中心为基地，并结合社区实际情况，站在三级甲等医院角度，分享以下5个方面的具体实践经验。

3.1 创建实用型的城市社区健康管理团队 健康管理作为一个“朝阳产业”，近年来得到了蓬勃发展。目前慢性病健康管理服务业多以健康体检为主要服务内容，缺乏健康管理的专业团队、科学系统的全面评估［12］。广州市天河区车陂街社区卫生服务中心现有医护人员70人，辖区面积5.6平方公里，下设13个社区，为10.8万人口提供经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。目前广州市天河区车陂街社区卫生服务中心在人才队伍梯队方面存在以下问题：一是社区健康管理专业人员缺乏，思想认识不到位；二是社区健康管理人才学历和职称偏低，专业技能不过关；三是社区健康教育人员的培训机制不健全，人员知识结构更新也不及时。这造成服务团队不够专业化，难以达到健康管理服务的真正要求。而南方医科大学南方医院有专业的培训团队和强大的师资力量，其成功举办了3期健康管理师培训班，先后承办了2次国家健康管理师资格鉴定和资格考试，而且还连续6年与中国健康促进基金会联合承办了广州市社区全科医师培训（共培训297人），并连续3年荣获“手拉手”健康管理社区行全科医生公益性培训“先进单位”和“先进个人”。南方医科大学南方医院通过2015年广东省科技计划课题，与广州市天河区车陂街社区卫生服务中心签订了科研合作协议，南方医科大学南方医院通过开展多种形式的培训和进修活动，定期举办技能培训，极大提升了广州市天河区车陂街社区卫生服务中心医务人员的业务水平，受到社区医生的一致好评。

南方医科大学南方医院健康管理中心依靠团队优势和丰富经验，通过开展多种形式的培训和进修活动，为社区培养出一批多梯队、高水平的实用型健康管理人才。其中全科医师团队（以全科医师为主体，由公共卫生医师、中医康复医师、心理咨询师等构成）进行网格化管理，专家科普团队（由三级甲等医院专家和高校教授组成，为健康讲座、健康课堂及健康咨询等活动提供专业支持）进行精细化管理，志愿者团队（由社区居民或慢性病患者组成，分享宝贵经验，共同对抗疾病）进行同伴教育。在南方医科大学南方医院的帮扶下，广州市天河区车陂街社区卫生服务中心的人才结构不断优化，医务人员的科研能力也明显提升。

3.2 打造规范化的城市社区健康管理家园 慢性病是病因复杂、病程迁延不愈且致残率、病死率较高的慢性非传染性疾病。随着慢性病健康管理关卡的前移和人们健康观念的加强，在社区进行的健康教育、健康宣传和健康康复越来越受到人们的重视。开展全方位、全周期的健康管理成为现阶段社区健康管理发展的主要目标。南方医科大学南方医院健康管理中心牵头联合广州市天河区车陂街社区卫生服务中心申报了2项广东省科技计划课题和1项天河区科技计划课题，科研经费共计110余万元。近两年，南方医科大学南方医院充分利用科研经费，深入基层社区，在广州市天河区车陂街社区卫生服务中心打造了规范化的慢性病关爱家园，设置了膳食管理室、运动促进室、专家指导室、心理咨询室、中医理疗室、康复保健室、健康教育室等全方位的关爱小屋，开通了医院与社区之间的就医绿色通道，不仅涵盖了慢性病的预防、治疗和康复的全周期，还从生理和心理各方面关爱慢性病患者和高危人群。

广州市天河区车陂街社区卫生服务中心健康管理家园是社区慢性病管理的一种功能延伸，可以为社区居民提供健康咨询、健康教育及健康促进等多种福利。社区通过不断整合优势资源，充分发挥基层卫生服务机构的便捷性和灵活性，在家园与患者进行充分沟通，给予全方位的关爱，为社区居民慢性病的综合防控提供了舒适、安全、便捷的场所，为慢性病患者提供了温馨、舒适、连续及个性化的综合服务。打造健康管理家园后，广州市天河区车陂街社区卫生服务中心65岁及以上老年人的健康管理率逐年上升，2016年达49.26%，免费体检、测血糖、测血压、进行老年保健指导的人次也越来越多；2型糖尿病患者管理率、规范管理率以及血糖控制率均得到了提升；高血压患者的管理率略有起伏，但规范管理率、血压控制率均呈上升趋势。

3.3 开展精细化的城市社区慢性病科普活动 我国城市社区健康管理现处于起步阶段，目前传统的社区健康管理已无法完成大量的社区卫生工作，特别是城市社区健康教育工作。在患者层面：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病是当前导致慢性病患者死亡的“三大杀手”。而老年人作为慢性病的高发人群，老年慢性病患病率是一般人群的2.3～3.2倍，60%以上的老年人患有多种疾病［13］。面对广州市社区老年人“重疾病、轻预防”观念严重、慢性病健康素养较低的问题，在城市社区开展健康教育工作刻不容缓。在社区层面：医务人员健康教育意识有待提高，健康教育方法有待创新，健康教育内容有待精细化。整体而言，城市社区健康管理现状与老年慢性病患者多样化健康需求还存在较大差距。在政府层面：政府一直鼓励建立“政府指导，部门协作，动员社会，全民参与”的慢性病防治工作机制。然而目前社区的健康教育工作大多流于形式，为了年终考评虚报数据，并未真正惠及于民，落到实处。南方医科大学南方医院健康管理中心积极顺应《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》政策要求［14］，以广州市天河区车陂街社区卫生服务中心为实践基地，以健康促进和健康教育为主要手段，成功完成了2018年广州市科技计划项目科普专项课题的申报，并将格林模式［15］运用在健康教育科普活动设计中，制定出精细化的活动方案。在PRECEDE-PROCEED模式的理论指导下，南方医科大学南方医院依托社区现有卫生服务设施，充分发挥高校和医院雄厚的人力资源、先进的技术设备等优势，在申报的2018年广州市科技计划项目科普专项课题经费的支持下，立足广州城市社区开展实践活动，针对社区居民特别是老年人的科普需求，深入开展了一系列精细化的社区慢性病科普活动，近3年来累计举办健康讲座54场次（受益居民6 318人次），举办健康咨询活动共计36场次（受益居民4 584人次），播放音响资料共计45类（播放时长1 876 min）。虽然居民的健康意识不断增强，社区居民的知晓率、行为改变率及满意度不断提高，但是仍旧任重道远，需要不断提高活动质量和水平，提升居民健康管理活动参与度。

3.4 成立多方联动的省老年健康管理专委会 目前社区居民对基层社区医务人员的信任度不高、参加活动的积极性较差，甚至对癌症等健康随访有抵触心理；且社区慢性病管理经费有限，活动形式和开展规模局限性较大；而大型综合医院强大的学科背景、丰富的医疗资源和优质的医疗服务均使老百姓对其有较高的满意度。因此为建立社区与医院的资源共享机制，南方医科大学南方医院健康管理中心牵头成立广东省老年保健协会，其中除主委、副主委外，大部分常委和委员为各个社区主任，通过联合医院与社区的人脉与资源，优势互补，做好城市社区健康管理工作。广东省老年保健协会每年会定期联合中国健康促进基金会、中华医学会健康管理学分会举办“城市社区健康管理论坛”，邀请国内健康管理领域最知名的专家进行社区健康管理专题汇报，吸引了省内外500多名基层社区卫生服务中心领导和医生参与，更为促进社区健康管理的交流合作提供了一个良好的交流平台。

3.5 优化便捷性“社区-医院-社区”的绿色通道 双向转诊是社区卫生服务的重要组成部分，国内学者描述的概念是：根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医疗机构间、综合医院与专科医院间的转院诊治过程［16］。通过双向转诊工作的落实，达到高效利用有限的卫生资源、有效引导患者的分流和分级救治、合理控制医疗费用的目的，促进疾病的“初缓期进社区，急重期进医院，康复期回社区”良性循环的真正实现［17］。目前我国社区的双向转诊工作存在诸多问题：转诊渠道大多不通畅，形同虚设；转上不转下，社区机构向医院转诊，而医院转向社区的患者并不多；缺乏统一的标准和监督机制，重形式不重实质；不持续，虎头蛇尾。广州市天河区车陂街社区卫生服务中心业务用房2 002 m2，是天河区首批12家政府公办社区卫生服务机构之一，是集医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的公益一类非营利性事业单位、广州市医保定点机构、天河区公费医疗定点单位，开设有全科医疗、中医科、康复科、口腔科、预防保健科等科室，配备X光机、生化分析仪、血球计数仪、尿常规分析仪、B超机、心电图机等大型设备。南方医科大学南方医院健康管理中心联合南方医科大学医学工程学院专家共同申报了省科技计划课题——院外健康管理用人参数远程诊断系统的研制和健康管理服务系统的建设，对推进城市社区的信息化建设起到很大的推动和宣传作用。在南方医科大学南方医院专家的指导下，广州市天河区车陂街社区卫生服务中心与广州市多家三级甲等医院签订了技术帮扶和双向转诊协议，在加强基层与上级医院的互动合作、提高基层全科医生执业技能、提高上级医院分级诊疗的功能性、提升本社区居民满意度方面发挥了积极的作用，为日后全面完善、细化分级诊疗、双向转诊制度提供参考和借鉴。

近两年来，社区与医院之间双向转诊的社区居民明显增加，便捷的绿色通道和良好的就医体验增强了社区居民对医护人员的信任，同时，也促使社区居民的观念由疾病管理转变为健康管理，从被动接受治疗到主动参与社区治疗及双向转诊。在南方医科大学南方医院健康管理中心的指导下，广州市天河区车陂街社区卫生服务中心目前已经成为全国城市社区健康管理示范基地，借鉴大型综合医院的先进管理理念，有效改善了社区慢性病患者的健康状况。

4 小结与展望

随着分级诊疗制度的不断落地，健康管理观念不断深入人心，基层社区应该以大型综合医院为依托，以城市社区为健康管理的主战场，在社区构建慢性病健康管理模式，打造健康管理示范基地，并通过加强健康管理示范基地的规范化管理和质量建设，不断完善信息化服务系统，努力探索出满足人们健康需求的健康管理服务模式与路径，更科学、系统地对居民进行健康管理。这不仅符合国家建设健康中国、实施慢性病综合防治战略的要求，更是投入小、产出大，降低医疗费用，从根本上保障居民健康的重要举措。

作者贡献：周光清进行文章的构思与设计，撰写论文；付晶进行文章的可行性分析、英文的修订；付晶、夏瑶、赵瑞瑞进行文献/资料收集；张龙生进行文献/资料整理；朱宏、李文源进行论文的修订；戴萌负责文章的质量控制及审校；周光清对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。