失独家庭医养结合服务研究进展

许才明，荣超，谭建刚

根据计算机仿真技术所得数据，2016年我国35岁及以上失独妇女总量共140万左右，预计2050年失独家庭总量达到450万左右［1］。失独家庭数量排在前4位的地区分别为四川、山东、江苏及广东［2］。失独家庭存在医疗、养老、经济帮扶、生活照料、心理慰藉等一系列需求，在某种程度上属于弱势群体，需要引起全社会的关注和重视。医养结合是十九大中提出的实施健康中国战略的一项重要举措，随着失独家庭数量的增加，失独家庭医养结合问题日益得到相关领域学者的关注。但失独家庭医养结合问题的解决，需要政府、社会、市场、个人的共同努力和协作，而现有帮扶措施尚不能完全解决该群体的根本问题。本文旨在对失独家庭医养结合的既往研究进行综述，以期为进一步的研究和失独家庭医养结合服务模式的提出提供方向和依据。

1 失独家庭医养结合研究的理论与方法

宋有成［3］采用社会支持理论、马斯洛需求层次理论、福利多元化理论等，调查了失独家庭在物质支持和精神抚慰等方面的困境与需求。顾翠翠［4］采用文献分析法，结合政府角色论、公平正义论、社会保障理论及新公共服务理论等，探讨如何科学合理地界定政府的性质、职能及权力、从而为公众提供公共产品与服务，而非简单的管理统治功能。彭梦瑶［5］采用文献分析法、问卷调查法、访谈法，结合家庭生命周期理论、ABC性格理论、发展性社会福利理论、优势视角理论等，调查了南昌市D区失独家庭的养老服务需求、服务现状，并尝试从政府、社会及个人层面分析困境产生的原因。谢启文［6］采用增能理论对失独家庭的困境和需求进行分析，提出了个体主动与外部推动两种增能模式。陈盼盼［7］综合运用社区照顾理论、福利多元主义、马斯洛需求层次理论进行研究，认为只有多元主体共同参与的社区照顾模式才能缓解失独家庭面临的一系列困境。

2 失独家庭困境及帮扶现状

总书记习近平同志在十九大报告中明确指出，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的对美好生活的需要和不平衡不充分发展之间的矛盾。失独家庭积极响应了国家计划生育政策，但失独后缺少了子女本应该提供的生活照料、物质资源补充、陪同就医、精神寄托及养老送终等帮扶［8］，使其在一定程度上成为老无所养、病无所医、经济状况窘迫、精神慰藉缺失、社会再适应难等的社会弱势群体［4］。如何弥补失独家庭的各方面损失，降低其困境指数，是学者们需要深入探讨的问题。

2.1 经济困境 部分失独家庭由于子女患病而花费了巨额医疗费用，导致产生经济困境；失独后因饱受精神打击，失去了生活的目标和方向，渐渐产生抑郁等心理健康问题，进而可能会导致躯体疾病的产生，面临高昂的医疗、养老及生活费用；部分失独家庭还需要抚养第三代或者照顾上一代，致使其经济负担更加沉重［9-10］。《国家卫生计生委等5部门关于进一步做好计划生育特殊困难家庭扶助工作的通知》（国卫家庭发〔2013〕41号）中，将女方年满49周岁的独生子女死亡家庭夫妻的特别扶助金标准提高至城镇每人每月340元、农村每人每月170元。但各地区的补助标准不尽一致，广西、广东、河南、贵州的标准较高，分别为每人每月860、800、680、605元；不同年龄段的补助标准也不一致，分49～59、60～69、≥70岁等多个档次，年龄越大，补助标准越高［4］。补助金的来源为中央财政和省市财政共同承担，中央财政承担的比例在西部和中部地区分别为80%、20%［4］。然而随着物价水平的不断上涨，对于退休金较低甚至没有或者需要抚养第三代的失独家庭而言，生活的经济压力较大。

2.2 精神困境 “养儿防老”“传宗接代”是我国传统家庭文化中的重要观念，失独事件使失独家庭失去了血脉延续和情感寄托，导致其容易陷入孤独、空虚与恐慌情绪［9］；经历失独事件后，失独家庭的精神世界受到严重打击，多数失独老年人会产生排斥和怨恨社会的心理，精神萎靡，易发精神和躯体等多种疾病［9］；失独事件发生后，容易导致家庭结构的瓦解，部分失独夫妻会经常互相抱怨，导致夫妻关系紧张甚至离异［11］，失独家庭的离婚和丧偶比例均高于独生子女父母［12］。目前，对失独老年人的帮扶内容不够全面，尤其是在心理关怀和精神慰藉层面。无论是在城市还是在农村，老年人的社会可塑性均会不断下降，社会交往网络不断缩小。调研发现，63%以上的失独老年人长期宅在家里，较少与邻居和社区交往，避免谈论子女问题［11］。孤独情绪的产生，加之长期生活在自责中，导致失独家庭父母容易产生精神障碍。据调查，80%的失独家庭成员患有精神障碍或心理创伤［4］。李潇等［13］认为，政府和社会各类组织对精神帮扶的投入有限，临时性的帮扶较多，经常性的帮扶较少，春节、中秋等重大节日慰问较多，经常性的常规沟通机会较少。政府和社会组织对专业化的心理咨询与疏导的人才队伍和阵地建设投入不足。

2.3 养老困境 既往研究结果显示，我国目前的公办养老机构“一床难求”，同时失独老年人还面临着入住无子女签字、担心谈论子女、遭受歧视等问题，而民办养老机构费用较高、缺乏人文关怀［10］。宋强玲［14］认为，目前尚缺乏针对失独家庭的有效、有力社会养老保障和医疗保障机制；建议建立“以人为本”的多重关怀机制，注重精神关怀，完善社会保障制度，健全社会化与专业化相结合的服务队伍。肖云等［15］认为，失独老年人存在精神创伤、经济困难、疾病折磨、基本生活困境、机构养老困境等问题；建议多方共同努力为其提供精神慰藉，营造良好的外部环境，帮助失独老年人早日融入社会，实现个人优势与其生活环境的有机结合。

2.4 医疗困境 医疗和养老是失独家庭最为关注的问题。KOROPECKYJ-COX等［16］研究发现，失独老年人由于缺乏子女的护理，身体疾病得不到有效治疗，生理功能弱化速度较快，约50%的失独老年人患有慢性病，约15%的失独老年人患有重大疾病。杨勇刚等［17］对河北省保定市失独老年人进行调查，发现有78.13%的失独老年人认为自身医疗费用负担较重。一方面，失独家庭不愿意接触外界，逐渐退出社会，封闭自我；另一方面，年弱体衰和抑郁情绪共同导致其体质下降，疾病发生风险升高［10］。在我国的失独家庭成员中，约有50%患有高血压、心脏病、抑郁等疾病，约有15%患有卒中、癌症、瘫痪等重大疾病［9］。失独老年人就医无子女陪同，手术治疗无子女签字，但目前医疗机构尚未针对失独老年人制定专门的治疗制度［10］。

2.5 社交困境 CLOUTIER-FISHER等［18］认为，拥有较小的社会支持网络与生理和心理的易损性相关。失独事件发生后，家庭关系改变，夫妻情感衰退。由于担心提及子女问题，失独家庭成员不愿意与原来的同事、朋友、邻居等交往［9］，从而使其社会支持体系越来越弱小。即使社区会给予失独家庭补助或精神慰藉，仍有部分家庭由于抵触心理和抑郁情绪而不肯接受［10，13］。失独家庭成员常会主动逃离“熟悉人社会”，隔离原来的社会关系网，进入“陌生人社会”，以逃避失独后的现实压力［2］。姚抒予等［19］认为，失独老年人常封闭自我，呈现出社交退缩与回避的特征，躲避从前熟悉的地方和亲朋好友，甚至远离家乡。梁明辉等［20］的研究结果显示，近50%的失独家庭成员经历过自杀或搬迁，也有少数失独家庭成员选择流浪或搬至寺庙居住。

3 失独家庭医养结合服务的对策建议

3.1 强化政府责任 既往研究认为，失独老年人养老问题是一个需要多元化主体介入的综合性社会问题，而多元化主体中的核心地位是政府部门，其应承担的职责及发挥的作用需要明确到位；建议完善政策支持、加大财政投入力度、设立专门的行政救助机构、引导组织多供给主体、塑造良好的社会氛围［4］。也有研究认为，政府相关部门应为失独家庭建立个人档案，便于从照护、心理、经济等方面为失独家庭成员提供全方位、立体化、多层次的综合服务［21］。有学者认为，政府应为失独家庭成员购买商业保险，从而为其提供一份额外保障［22］。

3.2 非政府组织（NGO）等多元主体参与 福利多元理论认为，福利可以由政府、市场、第三部门、家庭等多方共同参与［23］。刘文洁等［24］提出，街道应委托社区家庭综合服务中心，由其为失独家庭提供个性化的服务方案，推广社区自助养老模式。沈蓓绯等［25］提出了失独家庭社会支持系统要素，包括政府、社会组织、社区、社会工作者、志愿者、失独老年人互助群体、亲友及其自身。目前，各地区均提出老年人自行养老、配偶间互相帮扶、志愿者与社会工作者介入、社区关怀、社区卫生服务中心特殊服务的综合服务，但仍缺乏一种协调治理机制的构建。协调治理机制的构建可以保障政策、资金、人力资源、服务内容、运行模式等方面的合理配置与协同发力，进而保证服务的持续性和全面性。有学者提出，应构建以政府为主导的，政府、社会、社区、家庭共同参与的多层次、多维度、多渠道运行系统，通过多元化的支持帮助失独家庭脱离养老困境［3，26-27］。

3.3 服务内容多元化 郎贵申［28］认为，应为失独家庭提供经济救助、医疗救助、生活照料、精神抚慰等多方面一体化的服务，要将失独老年人面临的教育、医疗、养老等问题统筹考虑；可以组建专业化的志愿者团队，定期为失独家庭提供服务，如送餐、家政、药品购买、理发、交通、购物、陪护、慰问等，实施失独家庭暖心工程，帮助失独家庭在社会中“再扎根”，重新建立起生活信心。宋健［29］提出，要充分利用社会工作者资源，构建失独家庭社区层面的服务机制，建立覆盖再生育、收养、心理干预及救助、经济帮扶、就医协助、生活照料、养老扶持等多方面、多层次的服务，以满足失独家庭的个性化需求。

3.4 加大经济补偿 政府部门可调拨一部分社会抚养费，通过专项转移支付给予失独家庭经济救助，从而建立失独家庭养老专项基金账户。对于存在特殊困难的失独家庭，政府应提高其医疗保险的保障水平，对灾难性疾病给予相应补助，同时为其购买专项附加险，确保再次遭遇意外灾害时其能得到及时有力的保障［28］。也有学者建议，国家层面应该统一城乡扶助标准，鉴于失独家庭赡养人缺位问题，可以参照社会平均消费水平设立合适的扶助标准，同时根据当地的生活成本和物价水平进行动态调整［29］。

3.5 强化社区养老服务 近年来家庭养老功能日益弱化，机构养老存在不被广泛接受或不能满足老年人服务需求的情况，因此社区养老将会成为未来的重点发展方向。日本老年护理模式的开展效果较好，主要内容包括：居家上门服务、短时托付与长期照顾服务、健康指导服务等；英国的社区照顾模式强化人文关怀色彩，建构由“生活照料-经济支持-心理慰藉-全面关怀”的全方位服务体系，可以分为健康照护、社会照护两类；美国的养老服务内容包括：个人照料、健康照料、心理慰藉、居住服务、看护服务、交通和陪伴服务、老年食堂、老年人日托中心、临终关怀等［5］。由于失独老年人对家庭有特殊的情感，不愿意与外界过多接触，因此居家养老服务模式具有一定优势。此外，可以鼓励企业认购、社会募捐、慈善投入及志愿者“一对一”帮扶等，采用多种形式解决失独家庭的养老问题。

3.6 建立精神慰藉和心理帮扶机制 失独家庭成员普遍存在不同程度的精神障碍，如何帮助其坦然走出精神低谷，重新融入社会，实现“再社会化”，是其精神养老的核心问题。建议借鉴传统心理学和意念疗法实施专业化、个性化的心理干预和精神关怀［12］。有学者建议将生存性养老转变为发展性养老，发展性养老是指在满足老年人“老有所住、老有所养”等基本生活需要外，引导其进行社会互动，强化情感寄托和心理发展，逐步实现“老有所学、老有所乐”［30］。针对失独家庭的心理帮扶机制，刘雪明［31］提出：（1）建立政府主导的心理救助机制，形成良好的社会帮扶氛围，配置充足的社会服务资源，健全配套的法律法规；（2）健全以社区为依托、全社会共同参与的精神关怀机制；（3）创新综合干预模式，建立动态跟踪的服务机制。

3.7 借鉴社会工作方法 个案管理是一种专业的社会工作方法，可以将政府、民间机构、NGO、社区、志愿者及家庭等多方资源进行有效结合，进而差异化、个性化地解决失独家庭的养老问题，可以实现时间上的连续性和服务上的完整性。专业的个案管理团队，包括医生、护士、养老照护员、心理咨询师、健康管理师等，这种多专业合作可以为失独家庭提供“全人”服务［32-33］。

综上所述：（1）目前基于管理学、社会学、心理学等理论对失独家庭医养结合问题进行探讨的研究较多，但多为理论层面的探讨，缺乏针对服务需求的定量研究，定性研究与定量研究相结合的方法则使用得更少，因此难以为失独家庭提供“量身定做”的服务。（2）既往研究虽然提出了需要多元主体为失独家庭提供服务，但是尚缺乏强有力的理论支持和多部门协作机制的构建，缺乏各种服务内容的整合机制，尤其是医疗与养老服务的有机整合机制。（3）既往研究虽然提到了失独家庭医疗服务的困境，但尚未提出行之有效的对策建议，如如何与家庭医生签约服务结合、应构建怎样的医疗和公共卫生服务机制等。（4）既往研究虽然证实了失独家庭成员的心理健康较差，但缺乏对其心理健康的定量评估和对各干预模式的效果评价。（5）既往研究虽然提到了应借鉴社会工作方法，但尚缺乏对社会学三大工作方法——个案、小组、社区的深入探讨，也缺乏对可行路径的探讨。尚未能在积极老龄化和发展性养老的理念下，构建系统、全面、清晰的运行模式，以最终帮助失独家庭实现“老有所医、老有所养、老有所靠、老有所为、老有所乐、老有所终”的根本目标，而这也是本研究组的进一步研究重点。

作者贡献：许才明进行文章的构思与设计，撰写论文；荣超进行文献/资料收集；谭建刚进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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