基于PRECEDE-PROCEED模式的城市社区慢性病健康管理实践研究

付晶，崔华欠，夏瑶，赵瑞瑞，周光清，张龙生

PRECEDE-PROCEED模式是美国著名健康教育学家GREEN等［1-2］创立并逐步完善的健康教育与健康促进模式。PRECEDE-PROCEED模式将PRECEDE（教育诊断和评估中的倾向、促成和强化因素）与PROCEED（教育和环境干预中的政策、管理和组织策略）有机结合，形成完整的理论框架。《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》中强调要逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担［3］。本研究以PRECEDE-PROCEED模式为指导，以社区健康管理理念为基础，首先通过社会学诊断、流行病学诊断、行为与环境诊断、教育与组织诊断、管理与政策诊断5个方面对社区居民进行系统诊断，并将影响社区慢性病患者健康的相关危险因素归类为倾向、强化及促成因素；然后由社区全科医生和健康管理师通过整合社区现有资源，制定健康教育计划，利用现代媒介和信息化系统，从这5个方面对社区慢性病患者进行全面干预，打造慢性病社区健康管理家园；最后再从过程、影响、结果3个层次对城市社区慢性病健康管理进行评价，建立科学、量化的慢性病管理效果评价指标体系，以此提升社区慢性病综合防治效果，改善居民健康状况。

1 PRECEDE-PROCEED城市社区慢性病健康管理模式

1.1 系统诊断

1.1.1 社会学诊断 广州市天河区车陂街为城乡接合部，辖区面积5.6平方千米，设有旭景、天雅、东圃等13个居委会。车陂街社区卫生服务中心是广州市首批12家政府公办社区卫生服务机构之一，“车陂街社区居民电子档案”显示，辖区内有常住人口106 802例，其中户籍人口有37 679例；男性居民占51.84%，女性居民占48.16%。车陂街社区内共有医疗卫生机构4家，社区居民可在15 min内到达最近的医疗机构，交通便捷，就医方便，可以满足社区居民医疗、预防、康复、健康教育及计划生育指导等基本卫生需求。

1.1.2 流行病学诊断 “车陂街社区慢性病患者电子健康档案”显示：车陂社区居民慢性病患病率为10.10%（10 787/106 802），排在前4位的疾病分别为高血压、冠心病、糖尿病、颈椎病，且这4种慢性病人数占慢性病患者总人数的20.00%（2 157/10 787）。由此可知，高血压、冠心病和糖尿病是威胁社区居民健康的主要原因。

1.1.3 行为与环境诊断 通过2015年社区对2 078名居民进行抽样调查，结果显示社区居民与慢性病有关的危险因素主要为膳食失衡（34.12%，709/2 078）、吸烟（31.62%，657/2 078）、 饮 酒（23.15%，481/2 078）和缺乏运动（11.12%，231/2 078）。环境上存在社区内的健身器材较少、大多设施无人保养和维修、社区内老年人活动中心少等问题。

1.1.4 教育与组织诊断 通过访谈和观察收集车陂社区相关资料显示，影响社区慢性病患者健康行为的倾向因素：社区居民特别是老年人的“治未病”健康观念尚未转变；居民对社区的医疗水平和医务人员缺乏足够的信任感；高血压、糖尿病等慢性病患者的自我健康管理能力有待提高等。影响社区慢性病患者健康行为的促成因素是：社区现有健康管理资源和硬件设施有待完善；社区开展基本公共卫生服务（如35岁以上首诊免费测血压、血糖，65岁及以上老年人免费体检1次/年等）的力度有待深入，覆盖面有待扩大。影响社区慢性病患者健康行为的强化因素是：政府和相关卫生保健组织的支持力度不够；社区工作人员的健康教育技能水平有待提高；全科医生的绩效考核和激励政策有待进一步改善；家庭成员对慢性病患者的膳食管理、运动指导和心理疏导等方面监督力度不够等。

1.1.5 管理与政策诊断 在政策上，天河区卫生和计划生育委员会高度重视基层社区健康管理的发展，与广州市多家三甲医院建立了技术帮扶和双向转诊制度。在组织管理上，“车陂街社区医务人员结构组成”显示，车陂街社区卫生服务中心目前有专业技术人员共65例。学历方面，研究生及以上3例（4.6%），本科46例（70.8%），大专10例（15.4%），中专及以下6例（9.2%）；职称方面，中级职称8例（12.3%），初级职称30例（46.2%），辅助人员27例（41.5%）。调查显示车陂社区卫生服务中心中级以下职称者占总人数的87.7%，学历和职称结构目前普遍偏低，慢性病健康教育人员的知识宽度和技能水平有待提高。

由系统诊断可得出，车陂街社区慢性病健康管理面临的主要问题是车陂街作为城乡接合部，辖区范围广，人口流动性大，社区基本公共卫生服务的覆盖率有待进一步扩大；影响居民健康的危险因素主要是不良的生活方式，社区居民慢性病患者和高危人群的自我健康管理意识有待加强；社区的健康教育水平和宣教能力需大幅度提升，社区医务人员团队的层次有待进一步提升，以增加居民对社区的信任感和依赖感。为此，车陂社区进行了以下干预措施的探索，以期提高社区慢性病健康管理的效果。

1.2 干预实施

1.2.1 网格化管理，多途径签约 宋亚琴等［4］和沈玉槐等［5］研究均表明网格化管理有利于社区全科医生团队清晰掌握辖区居民的基本信息和健康状况，提高社区居民的认知度，促进医患关系和谐。为进一步落实社区服务功能，提高服务覆盖率，车陂街社区结合实际情况，开始实行网格化管理，组建了5个网格化团队（每个团队包括1名全科医师、1名公卫医师和1名社区护士），每个团队覆盖2～3个社区居委会，建立以社区为单位、以户为网格、各团队成员分片包干管理的服务模式，克服了以往团队内重复劳动、片区不清、团队成员对社区基本情况不熟悉等弊端。除了通过网格化团队深入社区签约，同时在门诊、家庭随访、健康教育和健康义诊中，积极拓宽签约途径，为居民提供集预防、治疗、康复于一体的健康管理服务，实现服务资源的上下联动，服务提供的全程接序。

1.2.2 个性化教育，多样式宣传 健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群众掌握卫生保健知识，树立健康观念，使其自愿采纳有利于健康行为与生活方式的教育活动与过程［6］。车陂社区针对不同的人群开展个性化健康教育和多样式健康宣传。一是成立慢性病自我健康管理小组。每月开展1次专题讲座，每周进行1次健身运动（如八段锦、太极、五禽戏等）学习，并开展丰富多彩的健康干预小组活动，调动慢性病患者的自我管理积极性。二是重点人群随访工作落实到位。每3个月通过电话或面对面的方式对重点人群的身体状况、药物治疗效果、相关血糖、血压及并发症相关生理指标进行检测和相关指导，每年共计4次。三是组织社区健康义诊活动。邀请医院专家到社区开展健康义诊与健康咨询活动，提高社区卫生服务中的在居民中的影响力。在健康宣传方面，车陂社区一是定期更换宣传栏、橱窗；利用电子屏幕滚动播放视频、宣传画；探索“互联网+健康管理”平台的应用，居民通过下载社区慢性病APP、关注微信公众号、建立病友交流微信群/QQ群等方式实现了健康知识的及时推送和精准传播。

1.2.3 电子化建档，动态化管理 健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程中其健康状况的发展变化及所接受的各项卫生服务记录的总和，是连续、综合、个体化的健康信息记录资料［7］。车陂社区通过定期体检、日常诊治、上门服务、义诊等多种途径采集和筛查居民基本信息，及时发现高血压、糖尿病患者和高危人群，并为其建立个人健康档案。二是通过基于物联网技术的生理参数识别设备和无线射频识别装置，采集和监测生理数据，并通过网络传输至健康服务提供端［8］。三是通过加强社区居民慢性病自我健康管理意识，在就医时自觉主动完善健康档案。居民电子健康档案是未来发展趋势［9］，但刘利群等［10］和刘小平等［11］研究表明我国社区日常诊疗工作及开展社区卫生服务工作中不使用、不更新健康档案内容，造成“死档”的现象普遍存在，电子档案的利用和使用程度较低。所以车陂社区在已建立电子档案的基础上，会定期抽样调查和评价所建档案的完整率、利用率，保证居民电子档案的规范化管理和动态化使用。

1.2.4 自助式体检，全方位服务 车陂社区作为健康管理示范基地，建设了集膳食管理室、运动促进室、专家指导室、心理咨询室、中医理疗室、健康教育室等为一体的慢性病关爱家园，涵盖了慢性病的预防、治疗和康复的全周期，从生理和心理全方位关爱慢性病患者和高危人群。为社区居民特别是慢性病患者提供自助式体检和全方位服务。在硬件设施上，社区配备了以信息化技术为支撑的健康自我检测设备，包括血压仪、血糖仪、血氧饱和度仪、身高、体质量及人体成分分析仪等，数据与区域健康服务信息系统相连接，核心服务包括健康检测、健康干预及健康维护。为居民提供慢性病预防、筛查、诊断、治疗和康复的全程管理服务。除此之外，社区为加强体检的宣传力度，每周有固定的电话通知重点管理人群每周三来社区卫生服务中心进行体检，并对慢性病患者实施个性化随访管理，同时对患者的病情和管理效果进行评估，为患者制定自我健康管理计划，真正履行社区守门人的职责和义务。

1.2.5 专业化团队，规范化培训 城市社区健康教育工作的发展离不开优秀的健康教育团队［12］。发展社区健康管理师能够提高服务的质量和效率，实现全科医生与健康管理师“1+1＞2”的效果［13］。首先车陂社区严格按照《广州市基本公共卫生服务项目单和服务包（2015版）》《中国高血压防治指南》《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心/站的医生进行培训，提高对高血压、糖尿病的管理质量。其次按照工作人员相应的的工作职责和岗位要求，通过举办社区健康教育培训班、到高校深造学习、参加继续教育课程培训等多种方式，更新健康教育人员的知识架构，提高其沟通技巧。并不断引进高校高学历、能力强的健康教育人才，优化社区人员配置。建立有效的激励机制，做好职称评聘和评比表彰等工作。通过提高福利待遇、改善工作环境，保证社区健康教育团队的稳定性和积极性。

1.3 全面评价 社区健康管理任务多、内容广，在工作开展中往往会忽视健康管理前期评估工作，使得工作针对性不强，目标不突出［14］。而合理的效果评价是检验健康干预有效性的指标［15］。通过PRECEDE—PROCEED模式的过程评价、影响评价和结果评价，全面客观地反映了车陂社区慢性病管理工作的成效与不足。

1.3.1 过程评价 针对车陂社区慢性病健康管理存在的问题，分别从家庭医生签约、健康档案、健康教育、健康体检及健康管理人才培训5个方面进行了精细化管理和提升，制定好的健康干预策略都已按健康教育计划执行并实施。

1.3.2 影响评价 通过网格化管理、个性化教育、电子化建档、多途径签约、自助式体检和专业化医护团队培训，有效提高了社区基本公共卫生服务覆盖率，提高了目标人群的健康知识知晓率和行为形成率，成功使影响社区居民健康状况的倾向因素、促成因素、强化因素和行为环境因素的发生了有效变化。

1.3.3 结果评价 （1）在慢性病健康管理方面，车陂社区高血压和糖尿病健康管理率和体检率与基本公共卫生要求还存在一定的差距。社区应结合网格化管理工作，借助居委会力量，加大健康体检的宣传力度，同时尽量消除居民对慢性病管理工作的排斥因素，增强居民对社区工作的信任度和配合度［16］。并通过门诊、家庭随访、电话随访及健康义诊等多途径进行家庭医生签约服务。（2）在电子档案建立方面，社区目前的建档率和档案合格率仍需不断提高。社区应强化对居民健康理念的宣传力度，借助电视、互联网、手机和报纸等传媒手段展开各类疾病知识的普及宣教工作。同时加强社区内部培训，提高医护人员对居民健康档案的认识，严格按照规范要求建立和管理居民的健康档案，并充分发挥门诊信息系统的数据共享功能，促使医护人员在日常诊疗过程中共同参与到档案的管理和利用中。（3）在社区健康教育方面，“车陂社区开展健康教育情况”显示，2016年度共开展健康讲座26次，举办健康咨询活动12次，发放宣传材料62种，共计14 000多份，刊出宣传栏23期。在PRECEDE-PROCEED理论框架的指导下，社区健康教育的内容包含了膳食管理、运动促进、用药指导、心理咨询、中医理疗、康复保健等各个方面，涉及了高血压、糖尿病、冠心病等多个慢性病专题，基本涵盖了慢性病的预防、治疗和康复全周期，充分发挥了基层卫生机构的便捷性和灵活性。

2 PRECEDE-PROCEED慢性病社区健康管理模式的应用前景

2.1 有效落实分级诊疗制度 PRECEDE-PROCEED城市社区慢性病健康管理要求基层社区不断深化家庭医生签约服务，推广“1+1+1”服务模式，并以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，通过家庭医生的精准施策，让社区居民感受到基层首诊的好处，不断转变就医观念。并不断调整充实家庭医生签约服务内容，将基本公共卫生服务项目充分融合其中，主动提供综合、连续、协同的基本医疗和公共卫生服务，更好地满足群众健康需求。此外，还可以在家庭医生的帮助下，快速便捷地实现双向转诊，真正形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

2.2 搭建慢性病信息化管理平台 PRECEDEPROCEED城市社区慢性病健康管理模式在系统诊断过程中通过搭建慢性病健康管理信息化平台，实现了对慢性病患者的分级和精准化管理。以居民健康档案为依据，通过依托大数据、云计算等信息技术手段，进行系统分析，筛查出慢性病患者进行评估干预，一方面登记在册的慢性病患者能在临床与慢性病管理之间进行全面、连续性观察与治疗，实现全区范围资源共享；另一方面实时上传身体监测数据，医生可利用数据进行健康风险评估及干预，并通过短信、微信等方式传达给居民，实现动态化、一体化、系统化管理。

2.3 打造慢性病精准健康教育基地 PRECEDEPROCEED城市社区慢性病健康管理模式通过调查目标人群的健康状况和健康素养，考虑不同年龄、不同病种的慢性病患者对健康知识需求不同，定期开展精准化的专题讲座、趣味竞赛、健康体检等科普活动，不断扩大社区健康教育的普及程度，指导居民建立科学、健康、合理的膳食结构和生活方式。并通过网络信息平台、移动端 APP、微信公众号以及慢性病网站等多种途径定向、精准地将健康信息资源送达目标人群，最终实现以社区为枢纽、以家庭医生团队签约服务为主线，以三级医疗机构为支撑的覆盖全社区的精准健康教育基地。

2.4 培养实用型健康管理梯队 PRECEDE-PROCEED城市社区慢性病健康管理模式通过加强社区全科医生和健康管理人员的继续教育，开展多种形式的培训和进修活动，培养出一批高水平的慢性病健康管理实用型人才梯队。一是全科医生团队，以全科医生为主体，社区护士、公共卫生医师、中医康复医师、心理咨询师等构成；二是专家科普团队，组织健康论坛和科普活动，邀请医院专家和高校教授一起组成专家科普团队，为健康讲座、健康课堂、健康体检以及健康咨询等活动的开展提供经验技术上的支持；三是志愿者团队，主要由社区居民或慢性病患者组成，进行同伴教育［17］，分享宝贵经验及切身体会，共同对抗疾病。

综上所述，目前社区卫生服务机构基础设施建设有待完善、人力资源配置不尽科学、健康管理经费相对不足、居民自我保健意识不强等种种因素制约着社区健康管理的发展［18］。PRECEDE-PROCEED 模式在国内外的广泛应用中都取得了良好效果，为社区慢性病健康管理研究提供了新的视角和思路，有效推进了家庭医生责任制度。但在实践中也可能会存在一些问题。一是社区慢性病健康管理的筹集渠道有待拓宽。PRECEDEPROCEED模式的全面性和系统性必将消耗社区较大的人力和物力资源。二是对三大因素的研究仍需加强。针对不同研究对象或疾病，研究者在倾向、强化及促成因素的分析不尽相同，没有统一的标准。三是社区医护人员专业能力有待提升。应用PRECEDE—PROCEED模式的理论框架去指导社区慢性病健康管理，必须把几个不同专业的人员或学科结合起来才能从多维度总结出影响居民健康状况的倾向、促成和强化因素。面对以上问题，还需进一步积极探索，与车陂社区健康需求较大、医疗资源丰富、一体化健康体检平台和慢性病监测系统日益完善的发展现状相结合，通过多种方式拓宽筹资渠道，加强医疗保险对慢性病的支持力度，不断增强基层首诊能力。在深入推进家庭医生签约服务、落实分级诊疗制度的过程中，不断创新和优化慢性病社区健康管理模式。

作者贡献：付晶进行文章的构思与设计、结果的分析与解释，撰写论文；崔华欠进行研究的实施与可行性分析；张龙生进行数据收集；夏瑶进行数据整理；赵瑞瑞进行英文的修订；周光清对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

［1］GREEN L W，KREUTER M W，DEEDS S G，et al.Health education planning：a diagnostic approach［M］.Palo Alto California：Mayfield Publishing，1980.

［2］GREEN L W，KREUTER M W.Health promotion planning：an educational and environmental approach［C/OL］.Prevention of Diabetes in 2 Aboriginal Communities，1991.

［3］中华人民共和国国务院办公厅.国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知［Z］.2017.

［4］宋亚琴，朱月伟，章菱.网格化管理在社区全科团队工作中的应用［J］.中国全科医学，2009，12（20）：1923-1924.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2009.20.037.SONG Y Q，ZHOU Y W，ZHANG L，et al.The application of grid management in the work of community general team［J］.Chinese General Practice，2009，12（20）：1923-1924.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2009.20.037.

［5］沈玉槐，王越，张智慧，等，社区家庭医生网格化管理探索［J］.中国全科医学，2012，15（11）：3912-3916.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.11.115.SHEN Y H，WANG Y，ZHANG Z H，et al.Research on the grid management of community family doctors［J］.Chinese General Practice，2012，15（11）：3912-3916.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2012.11.115.

［6］付晶，夏瑶，赵瑞瑞，等.国外城市社区慢性病健康教育研究现状及其对我国的启示［J］.中国全科医学，2017，20（31）：3841-3846.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.002.FU J，XIA Y，ZHAO R R，et al.Current overseas urban community-based chronic disease-related health education and its enlightenment for China［J］.Chinese General Practice，2017，20（31）：3841-3846.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.002.

［7］潘晓雅，刘妙兰，叶玉妹，等.社区慢性病患者电子健康档案真实性研究［J］.中国全科医学，2016，19 （4）：382-385.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.004.PAN X Y，LIU M L，YE Y M，et al.Authenticity of electronic health records of community chronic disease patients［J］.Chinese General Practice，2016，19 （4）：382-385.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.04.004.

［8］崔华欠，周光清，付晶，等.基于PDCA循环质量管理理论的社区健康管理模式构建研究［J］.中国全科医学，2016，19（29）：3598-3600.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.019.CUI H Q，ZHOU G Q，FU J，et al.Construction of community health management model based on PDCA cycle quality management theory［J］.Chinese General Practice，2016，19（29）：3598-3600.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.29.019.

［9］刘德香，马海燕，郭清.我国电子健康档案建设面临的问题及对策［J］.医学信息学杂志，2010，31（6）：1-4.LIU D X，MA H Y，GUO Q.Problems and countermeasures for the construction of electronic health archives in China［J］.Journal of Medical Information，2010，31（6）：1-4.

［10］刘利群，郭浩岩.居民健康档案管理中需要回答的十个问题［J］.中国全科医学，2010，13（31）：3475-3476.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.31.001.LIU L Q，GUO H Y.Ten questions to be answered in the management of residents' health archives［J］.Chinese General Practice，2010，13（31）：3475-3476.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2010.31.001.

［11］刘小平，刘钢，赵京，等.北京市社区居民健康档案使用情况调查研究［J］.首都医科大学学报，2013，34（1）：126-129.DOI：10.3969/j.issn.1006-7795.2013.01.024.LIU X P，LIU G，ZHAO J，et al.Investigation and study on the use of health records of community residents in Beijing［J］.Journal of Capital Medical University，2013，34（1）：126-129.DOI：10.3969/j.issn.1006-7795.2013.01.024.

［12］朱静芬，杨颖华，陆彧，等.上海市社区医生健康教育工作实施现状及培训需求研究［J］.中国全科医学，2017，20（28）：3532-3536.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.016.ZHU J F，YANG Y H，LU Y，et al.Implementing situation and training needs of health education among community doctors in Shanghai［J］.Chinese General Practice，2017，20（28）：3532-3536.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.016.

［13］崔霞，许速，夏禹富，等.社区健康管理师功能定位的思考与探索［J］.医学与社会，2013，26（4）：66-69.DOI：10.3870 /YXYSH2013.04.022.CUI X，XU S，XIA Y F，et al.Thinking and exploration of the functional orientation of community health managers［J］.Medicine and Society，2013，26（4）：66-69.DOI：10.3870/YXYSH2013.04.0229.

［14］周光清，夏瑶，崔华欠，等.我国城市社区健康管理的问题与对策研究［J］.中国全科医学，2018，21（7）：852-855.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.07.020.ZHOU G Q，XIA Y，CUI H Q，et al.Problems of health management in urban communities and corresponding countermeasures in China［J］.Chinese General Practice，2018，21（7）：852-855.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.07.020.

［15］魏国芳，郭小璐，曹梅娟.PRECEDE—PROCEED模式在健康干预中的应用与研究进展［J］.护理研究，2014，29（13）：85-88.DOI：10.3870/hlxzz.2014.13.085.WEI G F，GUO X L，CAO M J.The application and research progress of PRECEDE - PROCEED model in health intervention［J］.Journal of Nursing Science，2014，29（13）：85-88.DOI：10.3870/hlxzz.2014.13.085.

［16］张宁.电子健康档案对社区慢性阻塞性肺疾病病人管理效果的研究分析［J］.中国卫生产业，2015，12（25）：188-190.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.25.188.ZHANG N.Research and analysis of the effect of electronic health archives on the management of patients with chronic obstructive pulmonary disease in community［J］.China Health Industry，2015，12（25）：188-190.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.25.188.

［17］康晓凤，李峥.慢性病同伴支持模式的研究进展［J］.中国健康教育，2012，28（3）：219-222.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2012.03.015.KANG X F，LI Z.Research progress on peer support model of chronic disease［J］.Chinese Journal of Health Education，2012，28（3）：219-222.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2012.03.015.

［18］刘瀚洋，穆云庆，冯泽永.美国管理型医疗对我国社区健康管理的启示［J］.医学与哲学，2015，36（9）：74-77.LIU H Y，MU Y Q，FENG Z Y.The Enlightenment of American management medical care to the community health management in China［J］.Medicine and Philosophy，2015，36（9）：74-77.