319例危重型手足口病患儿硝普钠药学监护回顾性分析

李全红，杨小涛，李仁秋，李 源，王艳春，肖丽涛

（云南省昆明市儿童医院，云南 昆明 650032）

手足口病是由肠道病毒[以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒 71 型（EV71）多见]引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。其危重型病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，临床表现为血压升高，心率加快，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。危重型手足口病的临床治疗主要是依据《手足口病诊疗指南（2010年版）》(以下简称《指南》)[1]及《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》[2]推荐的治疗方案，针对血压升高及心率增快的患儿，根据血压、循环的变化可选用硝普钠、米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物。多巴胺及多巴酚丁胺的降压起效时间及强度均不及硝普钠[3]，故我院多采用硝普钠降压。硝普钠又名亚硝基铁氰化钠，为红棕色结晶性粉末，水中易溶，作为血管扩张剂，作用确切、起效迅速、持续时间短，故临床多用于降压。但目前国内关于儿童使用硝普钠安全、有效的最佳剂量，及其不良反应及安全性的研究报道均较少。本研究中对2015年1月至12月入住我院使用硝普钠的319例危重型手足口病患儿进行药学监护，并对其使用的硝普钠进行回顾性调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：使用硝普钠的危重症手足口病患儿；年龄、性别不限；符合第7版《诸福棠实用儿科学》[4]及《指南》[1]中手足口病危重症的临床诊断标准，即有谵妄甚至昏迷，呼吸困难，心率、血压改变等循环功能不全表现。

排除标准：使用多巴胺或多巴酚丁胺治疗。

病例选择与分组：选择医院感染科2015年1月至12月收治的应用硝普钠的危重症手足口病患儿319例，其中男201例，女118例，男女比例约为1.7∶1；年龄2个月至 7岁，平均 3.2岁；收缩压最高达 175 mmHg(1 mmHg ＝ 0.133 kPa)，舒张压最高达 115 mmHg。

1.2 给药方法

所有患儿均使用注射用硝普钠（悦康药业集团有限公司，国药准字 H20058959，规格为每支 50 mg），均为外周静脉连续给药，药液新鲜配制，配制及使用过程中避光，采用微量输液泵棕色避光输液器给药。治疗过程中监测患儿血压、心率并记录其降至正常的时间。

1.3 效果评定[4-6]

有效：血压降低25%及以上，或降至正常血压（儿童正常血压为年龄×2+80 mmHg）；无效：血压下降低于25%；死亡。

2 结果

2.1 给药时间及药物剂量

319例患儿中，连续给药时间 2～7 d，平均 4.76 d，停药时根据患儿情况逐渐减停；给药剂量1～10μg/（kg·min），平均 6.78 μg /（kg·min）；连续给药量 10 ～ 350 mg。

2.2 治疗效果

危重型手足口病可引起全身血管收缩，血压升高，导致循环障碍而危及生命，使用硝普钠扩张血管，可降低血压[2]。使用硝普钠的319例患儿中，有效 318例（99.69% ），无效（血压不降）1 例（0.31% ）；呼吸机辅助治疗 7 例（2.19%），死亡 1 例（0.31% ）。

2.3 不良反应

319例患儿中，发生不良反应 64例(20.06%)。其中，烦躁62例(96.88%)，主要发生在3岁以下患儿，不排除是由疾病本身引起的烦躁不安；低血压1例（1.56% ）；耐药 1 例（1.56%）；未发现硝普钠中毒病例。

2.4 药学监护措施及要点

用药过程中严密监测患儿的生命体征，密切关注病情变化，对于异常变化要进行科学、合理的分析，并采取恰当的措施[5-7]；根据患儿血压变化及时调整硝普钠用量，严格控制给药速率；发生严重不良反应如低血压休克、瞳孔散大等危及生命的情况，应及时减药或停药。

3 讨论

手足口病可导致脑干脑炎。有学者推测，脑干脑炎损伤迷走神经背侧核和孤束核，激活邻近的中枢交感神经通路，引起儿茶酚胺短时间内大量释放，即所谓“儿茶酚胺”风暴，血中儿茶酚胺含量显著升高，引起全身血管收缩、血液动力学急剧变化[8-10]。目前的《指南》针对重症手足口病血儿茶酚胺增多所致的血管收缩，主要强调使用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物，以扩张血管、防止肺水肿的发生，但这些药物对血中增加的儿茶酚胺无作用[11]。

硝普钠是可直接作用于动、静脉血管的强扩张剂，对阻力血管和容量血管均有直接扩张作用，可使患者的左室充盈压降低、心排血量增加。对于危重型手足口病，困扰临床的问题主要是血压、心率的持续升高，使得肺水肿及肺出血的概率大大增加。与其他降压药相比，硝普钠具有以下特点：作用快速，静脉滴注后立即达血药浓度峰值（其水平随剂量而定），给药后几乎立即起效并达到作用高峰；强效，是目前临床使用中作用较强的降压药物；半衰期极短，静脉滴注停止后作用维持时间仅5～10 min，停药后作用很快消失，无后遗效应[12-13]。

本调查分析显示，硝普钠总有效率达99.69%，儿童敏感性较高，同时减量时也较敏感，易出现血压反跳[3]；不良反应发生率为20.06%，无严重不良反应及硝普钠中毒发生。说明硝普钠在密切药学监护下使用相对安全，但也不能排除发生严重不良反应及硝普钠代谢物中毒的可能性。硝普钠在人体的安全剂量为3.5 mg/kg，致死量为 7.0 mg /kg；大鼠口服半数致死量（ LD50）为20 mg/kg；硝普钠代谢物主要损害神经系统、心血管系统等，一旦发生严重不良反应如低血压，或发生硝普钠代谢物中毒，后果很严重，应高度警惕[13-14]。

目前，尽管硝普钠治疗危重症手足口病引起的高血压取得了较好的疗效[4，15-16]，但毕竟缺乏大样本量儿童使用硝普钠的临床经验，也未见严格的随机对照研究报道，故还需要进一步的临床研究及大样本临床试验来验证；同时，目前临床还不能对硝普钠及其代谢物进行血药浓度监测。因此，在使用硝普钠前必须对患儿的病情进行充分、全面地评估，用药过程中严密监测生命体征，密切关注病情变化，对于用药过程中出现的异常变化，要进行科学、合理地分析，并采取恰当的措施，才能使患儿在治疗中最大限度地获益。

参考文献：

[1] 卫生部手足口病临床专家组.手足口病诊疗指南（2010年版）[J].国际呼吸杂志，2010，30（24）：1473-1475.

[2] 卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）[J].中华儿科杂志，2011，49（9）：675.

[3] 杜曾庆，张铁松，王美芬，等.具有高血压表现的危重型手足口病 636 例诊治分析[J].中国实用医刊，2014，41（11）：26-29.

[4] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2003：807.

[5] 张 帆.硝普钠临床应用中应注意的问题[J].中国临床医生杂志，2007，35（9）：58-60.

[6] 毛素芳，晏廷念.硝普钠临床应用的药学监护[J].中国药房，2007，18（29）：2319-2320.

[7] 李伟扬，徐 晶，姜 峰，等.硝普钠不良反应的临床分析及对策[J].中国心血管病研究，2009，7（6）：434-436.

[8] Wang JN，Yao CT，Yeh CN.Critical management in patients with severe enterovirus 71 infection[J].Pediatrics International，2006，48(3)：250-256.

[9] Bible JM，Iturriza-Gomara M，Megson B，et al.Molecular epide miology of human enterovirus 71 in the United Kingdom from 1998 to 2006[J].J Clin Microbiol，2008，46（10）：3192-3200.

[10]Lin TY，Chang LY，Huang YC，et al.Different proinflammatory reactions in fatal and non-fatal enterovirus 71 infection：implications for early recognition and therapy[J] .Acta Daediatr，2002，91（6）：632-635.

[11] 熊小雨，刘春峰，王丽杰，等.危重症手足口病的循环障碍特点及其治疗[J].中华儿科杂志，2012，50（6）：435-439.

[12] 徐中林，赵义发，吴兰兰.硝普钠临床应用的有效性和安全性回顾性分析[J].重庆医科大学学报，2006，31（1）：110-112.

[13] 袁 越，陈 希.儿童常用降压药的选择和临床应用[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（13）：975-977.

[14] 张 彧.急性中毒[M].西安：第四军医大学出版社，2008：153.

[15] 杨 震，杨小涛.硝普钠在儿童手足口病危重型中的疗效评价[J].中国医学创新，2013，10（34）：26-27.

[16] 陈媛媛.硝普钠治疗重症手足口病疗效观察[J].江西医药，2012，47（8）：718-720.