全程护理模式在结直肠肿瘤加速康复外科中的应用及临床价值

简红云 周丽静 管丽丽 王海江

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指为促进患者快速康复，在围术期整合一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，从而减轻患者心理生理创伤应激反应，减少能量损耗，改善器官功能紊乱，最终实现减少并发症，缩短住院时间，减少医疗费用的目标［1-2］。全程护理模式1999年由美国护理协会提出，医生与护士之间互动，主管医师与责任护士共同查房，管理患者整个住院期间的一切治疗及护理活动，合理分工、密切联系、信息交换、相互协作、补充促进［3］。目的是优化围术期护理程序，使患者快速康复［4］。2015年7月起全程护理模式在新疆肿瘤医院胃肠外科结直肠肿瘤加速康复中心实施并取得了一定的临床经验，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

研究对象为2015年7月至2016年7月收住新疆肿瘤医院胃肠外科的结直肠癌患者150名，年龄38～81岁。纳入标准：（1）均经CT、核磁、肠镜及病理活检明确诊断为结直肠肿瘤；（2）均行腹腔镜下结直肠癌根治术；（3）术前无其他的多原发肿瘤及远处转移。排除标准：（1）行腹腔镜以外手术治疗的结直肠癌患者；（2）心、肝、肾等重要脏器功能衰竭者；（3）有自身免疫性疾病；（4）合并消化道穿孔、肠梗阻、消化道出血等需行急诊手术的患者；（5）癌转移行姑息性切除或无法切除者；（6）患有精神疾病，无法正常交流者。

二、研究方法

（一）优化术前患者教育

多数患者由于对手术的不了解和对手术安全的担心会出现不同程度的恐慌和焦虑情绪［5］。术前有效的交流与沟通尤为重要，责任护士对患者病情进行全面的评估，系统评估患者对疼痛的认知，正确描述疼痛的性质，对治疗及手术的焦虑、担心和恐惧，尤其对肠造口的焦虑和恐惧等［6］，结合主管医生对病情、手术方式、可能并发症等的讲解，充分运用健康手册、一对一的与患者及其家属进行有效的术前教育，让患者及其家属更详细的了解疾病、手术方案、术前准备及术后配合，主动参与到整个治疗过程中。

（二）术前呼吸道准备

有吸烟习惯者戒烟2周，患者就诊时即告知戒烟，住院后责任护士负责监督，通过爬楼梯、吹气球等训练方式提高肺活量，教会患者正确的咳痰方式，家属协助患者翻身及有效的叩背方法。

（三）术前肠道准备

术前机械性肠道准备对患者是一种应激刺激，可能使患者的肠道内环境遭到严重破坏，进一步增加了患者的术前应激程度，而且也会导致脱水和水电解质平衡紊乱，特别是老年患者更加明显［7］。我们的经验及做法，术前14 h、12 h口服复方聚乙二醇电解质口服导泻剂清洁胃肠道，不进行口服抗菌素和机械性灌肠，保持肠道内环境相对平衡［8］。

（四）术中良好的麻醉配合、精细的微创手术操作、有效的保温措施

为防止消化液返流造成误吸，或由麻醉造成胃内充气过度影响手术而进行必要的减压，术中留置鼻胃管，麻醉清醒后即拔除［9］。手术过程中患者体表暴露和麻醉药的使用带走大量热量，手术消耗、手术创伤、手术创面冲洗易使患者处于低体温状态，术中使用加热液冲洗，使用保温毯或保温垫，加热仪，避免术中不必要的暴露等措施减少患者热量损失。

（五）术后镇痛评估

（1）术后1～3天每天护士评估疼痛2次（早晚各一次）及有无镇痛药物不良反应，医生进行复核并依据评分结果及时调整镇痛药物［10］。本中心病人镇痛模式包括：单纯镇痛泵；镇痛泵＋局部浸润注射罗哌卡因，手术结束前，腹膜、腹直肌前鞘局部浸润注射0.5%罗哌卡因；对大于3分者，麻醉清醒，生命体征平稳增加特耐40 mg静脉注射，12小时静脉给药一次，连续3～5天；（2）静脉给药后5～15 分钟，护士评估镇痛效果；（3）患者首次疼痛VAS评分≥4分时，护士通知医生处理；（4）对疼痛评估评分≥5分的病人，护士每4 h评估疼痛1次，直至疼痛评估评分＜3分，并记录疼痛评估单。

（六）术后护理

术后早期下床活动可以促进呼吸系统、肌肉骨骼系统等多系统功能恢复，可促进胃肠功能恢复，预防肺部感染、减少腹内粘连，利于创口愈合［11］。本中心的经验及做法：责任护士根据患者具体情况指导患者正确的活动方式，针对不同的患者制订不同的活动计划，循序渐进，术后清醒即半卧位或适量在床活动，无需去枕平卧6 h，协助患者变换体位，床上翻身和活动，术后晨起再次评估患者疼痛分值，1～3分的范围内，护士或家属协助患者下床活动，同时建立每日活动目标，逐日增加活动量，同时给予患者每日一次肢体气压仪治疗。

（七）术后饮食指导

术后胃肠功能恢复时间是决定患者术后住院时间的主要因素之一［12］。本中心的经验及做法，术后麻醉清醒后，可先少量温开水漱口，术后进食采用定量、定性管理，根据患者实际情况及肠道耐受情况，采取少量多次，循序渐进的原则，尽快过渡到正常饮食，从而减少住院时间且降低患者住院费用。

（八）引流管的管理

责任护士每日查房过程中，向主管医生汇报引流液的颜色、性状、数量及变化等，发现异常及时通知主管医生进行处置，主管医生根据观察结果，综合判定是否有活动性出血、感染、吻合口漏，及时采取积极有效措施［13］。

（九）出院标准及随访

出院基本标准，无需液体治疗，恢复半流质饮食，伤口愈合佳，无感染迹象，器官功能状态良好，自由活动，出院后的随访和监测，通过电话或门诊指导患者康复护理。

三、观察指标

观察两组患者术后首次进食时间、肛门首次排气排便时间、术后下床时间、拔管时间、总住院时间,以及尿潴留、腹胀、肺部感染、术后疼痛、低蛋白血症等并发症的发生率。

四、统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计学处理，连续变量资料比较采用t检验，两组间的计数资料比较采用χ2检验，检验水准a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

150例结直肠癌手术患者中全程护理组男性37例，女性38例；维吾尔族35例，汉族40例；≥60岁41例，＜60岁34例，对照组男性41例，女性34例；维吾尔族33例，汉族42例；≥60岁39例，＜60岁36例。两组患者的性别、年龄、民族等临床基线资料组间差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。

二、两组患者临床相关指标对比

全程护理组术后首次排便时间、首次进食时间、术后拔管时间、术后下床时间、术后住院时间均小于常规对照组，两组差异有统计学意义（均P＜0.05），（见表2）。

三、两组患者术后相关并发症发生率对比

两组患者在腹胀、尿潴留、低蛋白血症的发生率上差异无统计学意义，而肺部感染以及术后疼痛的发生率全程护理组低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），（见表3）。

讨 论

随着现代医学护理模式的发展，ERAS被国内极力推广，尤其在胃肠外科领域中得到广泛应用，因其有效的减 少了结直肠癌术后并发症的发生，所以在结直肠癌术后护理中的应用也逐渐得到大家的重视。而加速康复外科护理的效果受制于护理措施的有效实施，受传统护理模式的影响，患者对加速康复外科护理方案存在顾虑，其措施实施不到位，效果大打折扣，再加上肿瘤患者独特的心理因素及对围手术期相关知识的缺乏，从而使患者依从性下降，最终影响围手术期的快速恢复［14］。全程护理作为现代临床护理学的精准护理理念，补充了传统常规护理的不足，全程指导患者围手术期护理措施的实行，真正达到了精准医疗宗旨，有效减轻患者病痛、加快康复、节约医疗资源［15］。

表1 两组患者一般资料比较（例）

表2 两组患者相关临床指标对比（x±s）

表3 两组患者术后相关并发症发生率比较（例）

本研究探讨全程护理模式在结直肠肿瘤加速康复外科中的应用及临床价值。研究其在加速康复外科护理过程中对促进患者尽快从手术中恢复、减少并发症、护理措施实施的影响。加速康复外科护理均对患者术前进行宣教，但是由于个体差异，即使患者在术前充分了解相关知识，但是受传统认识的影响，实际执行力较差，尤其新疆是一个多民族聚居地，文化及语言差异也将给医患沟通带来极大的挑战，所以围手术期全程护理能够不断强调医嘱的执行，在实施过程中使患者积极配合并互动交流，促使患者加速康复［16］。本研究提示加速康复外科护理过程中联合全程护理模式促进了结直肠癌术后功能恢复：两组患者均强调术后早期进食和早期活动，但是全程护理组护理人员全程参与患者术后护理过程，消除患者对护理方案的顾虑，减轻他们的紧张和焦虑，取得其全力配合，及时反应患者主观感受，调整镇痛、进食量、下床时间等，督促患者下床活动，纠正患者错误行为，结果证实全程护理组首次进食、首次下床活动时间和首次排便时间均早于对照组，且平均出院时间比对照组早0.57 d，这与毛学惠等［17］以往研究结论一致。术后适当提前进食及下床活动能够增加胃肠蠕动，加快排气，还能减少下肢静脉血栓等并发症的发生，但本研究并未提示两组在首次排气时间上存在差异，而全程护理组比对照组进食平均早5 h，这可能是全程护理组排便时间早于对照组的主要原因。

本研究证实，应用全程精准护理理念能够有效减少结直肠癌术后肺部感染并发症的发生，并能够实时记录患者疼痛的情况，及时调整止疼药物剂量，使全程护理组疼痛评分明显下降，做到真正的无痛护理，这与杨洋等［18］的研究结论一致。而由于两组患者均采用了加速康复外科护理，术后腹胀、尿潴留、低蛋白血症的发生情况较早期的常规护理明显减少［19］，但是由于本研究两组患者均采用加速康复外科护理，差异无明显统计学意义。

加速康复外科护理加快了患者康复，但是这种加速康复是在优质的护理方案实施的前提下才得以实现［20］。我们将全程护理模式运用于加速康复外科管理体系中［21］，不断优化围术期各项护理方案，革新现有的护理模式，为结直肠手术患者提供全程、系统、延续的整体护理，减少术后并发症，对加速患者康复，改善预后，缩短患者住院时间、提高患者满意度，提高护士的职业成就感进行了积极地探索，我们认为全程护理模式协同医生管理是一种促进患者舒适、安全度过围手术期和功能康复期，早期快速康复较为理想的护理模式，有助于提升医院的护理满意度，优化护患关系，有利于护理专科护士队伍的培养与发展［22］。

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