解剖接骨板加压螺栓系统与AO接骨板治疗跟骨骨折对比研究

王立江 ，郭凯，王哲，汪兆文，李忠，孟宪卿

河北省衡水市第四人民医院，河北衡水 053000

跟骨骨折是临床上最常见的跗骨骨折，随着内固定材料的发展和对局部解剖结构认识的加深，手术治疗效果优于保守治疗已逐渐得到临床认可[1]。跟骨骨折内固定物种类繁多，各有优缺点，究竟哪种内固定物疗效更佳，尚无定论。该研究回顾分析2009年5月—2013年6月该院收治90例采用解剖接骨板加压螺栓系统和AO接骨板固定跟骨骨折患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用解剖接骨板加压螺栓系统（河北医科大学第三医院设计，山东威高骨科材料有限公司生产）内固定组46例，其中男43例，女3例；年龄21～59岁，平均39.8岁。致伤原因：高处坠落伤38例，摔伤5例，交通伤3例，均为单侧闭合性骨折。合并胸腰椎骨折5例，颅脑损伤2例。Sanders分型：Ⅱ型26例，Ⅲ型15例，Ⅳ型5例。受伤距手术时间3～15 d，平均7.5 d。AO接骨板（瑞士Synthes公司生产）内固定组44例，其中男42例，女2例；年龄22～61岁，平均41.8岁。致伤原因：高处坠落伤36例，摔伤3例，交通伤5例，亦均为单侧闭合性骨折。合并胸腰椎骨折3例，胸部损伤2例，颅脑损伤1例。Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型19例，Ⅳ型4例。受伤距手术时间6～18 d，平均8.7 d。术前对所有患者常规行跟骨侧轴位X线检查及后关节面冠状位和轴位CT检查，明确骨折类型。

1.2 治疗方法

1.2.1 解剖接骨板加压螺栓内固定组 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，健侧卧位。经跗骨窦入路，自外踝尖至第4跖骨基底做横行切口，将趾短伸肌部分剥离牵向背侧，分离腓肠神经和腓骨长短肌腱向下牵开，显露跟骨后关节面。直径3.5mm斯氏针行跟骨牵引，初步恢复跟骨长度和高度，同时纠正内翻畸形。由于后关节面内侧较少移位，经皮由跟骨结节打入2枚克氏针维持位置，再以距下关节面为参照，复位移位后关节面外侧部分，并用克氏针临时固定。在腓骨长短肌腱鞘内侧行骨膜下剥离，形成皮下隧道插入接骨板。透视位置良好，用至少3枚加压螺栓经接骨板固定，其中1枚经后关节面下方固定至载距突，另外2枚位于跟骨结节。内侧对应位置切开拧入加压螺栓充分复位跟骨宽度，注意避免损伤内侧重要组织。透视位置满意后，置负压引流管1根。术后48 h拔出引流管。术后不附加外固定，术后2 d开始功能锻炼。术后12周扶双拐部分负重，术后16周完全负重。

1.2.2 AO接骨板内固定组 麻醉及体位同上。采用跟骨外侧扩大“L”形切口，自外踝上4 cm左右，跟腱与胫骨后缘间下行至跟骨体中点，弧向前至第5跖骨基底。切开皮肤和皮下组织直达跟骨，骨膜下锐性剥离翻起皮瓣，用3枚克氏针分别于外踝，距骨和骰骨打入折弯后牵开皮瓣，显露距下关节。用1枚3.5 mm斯氏针横穿跟骨结节牵引，掀起跟骨外侧骨窗可见压缩入跟骨体内后关节面。撬起后关节面同时纠正跟骨内翻畸形，克氏针临时固定。复位掀起骨窗盖，挤压外侧壁恢复跟骨宽度，用AO接骨板螺钉固定。术后处理同上。

1.3 疗效评价指标

比较两组的手术时间，术中出血量和切口愈合情况。采用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝-后足评分标准[2]评估患足功能恢复情况，其中≥90分优，80～89分良，70～79分可，＜70分差。

1.4 统计方法

应用SPSS 16.0统计学软件分析数据，两组患者手术时间和术中出血量属于计量资料用（±s）表示比较采用t检验。两组切口愈合情况比较和AOFAS评分属于计数资料用[n(%)]表示比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间

术中出血量比较：解剖接骨板加压螺栓内固定组平均手术时间和术中出血量均少于AO接骨板内固定组，两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

2.2 两组切口愈合情况比较

解剖接骨板加压螺栓内固定组切口愈合情况明显优于AO接骨板内固定组，两组差异有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

2.3 两组AOFAS评分比较

解剖接骨板加压螺栓内固定组术后AOFAS评分与AO接骨板内固定组差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 两组手术时间，术中出血量比较。（x ±s）

表2 两组术后切口愈合情况比较

表3 两组术后AOFAS评分比较

3 讨论

3.1 手术适应证的选择

过去跟骨骨折治疗多以保守治疗为主。随着科学技术发展和人们对跟骨骨折认识的加深，切开复位内固定术已成为治疗移位跟骨骨折最常用和有效的方法。Rammelt等[3]研究表明，切开复位内固定术可获得比保守治疗更为优良的结果，优良率可达75%以上。对于关节内跟骨骨折的手术适应证，国内学者较为一致的观点为[4]：①关节面不平整，台阶≥1 mm，如SandersⅡ，Ⅲ，Ⅳ型骨折；②跟骨长度短缩明显；③跟骨宽度增加≥1 cm；④跟骨高度降低超过1.5 cm。⑤Bhler角≤15°；⑥Gissane角≤90°或≥130°；⑦跟骰关节骨块移位≥1 mm；⑧伴有跟骨周围关节脱位或半脱位；⑨跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长短肌腱的活动；⑩跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°或外翻≥10°。该研究的两组患者均为SandersⅡ～Ⅳ型骨折，手术适应证选择相似，具有可比性。

3.2 手术时机的选择

跟骨及周围解剖结构复杂，局部软组织覆盖质量差，并且跟骨骨折多为高能量损伤所致，骨折同时也伴有相当程度的软组织损伤，若手术时机选择不当，极易造成切口的并发症。Tennent等[5]认为伤后10 d内手术为宜，如在伤后14 d以上手术会出现更多的软组织问题，且效果相对较差。该研究的两组患者，其受伤距手术时间分别为7.5 d和8.7 d，手术时机选择相同，解剖接骨板加压螺栓内固定组要短于AO接骨板内固定组，可能是因为前者跗骨窦切口较后者“L”形切口对软组织肿胀消退情况要求较低所致。

3.3 手术入路的选择

跟骨骨折手术入路有外侧入路，内侧入路，载距突入路和内，外侧联合入路等，各有优缺点和适用范围。外侧扩展“L”形切口因其优点多且适用于90%以上累及后关节面跟骨骨折及伴有跟骰关节骨折移位的患者，而被广泛应用于临床。可是，该切口创伤较大，软组织并发症发生率较高。Folk等[6]报道，在190例跟骨骨折手术中25%发生并发症，其中21%需二次手术。许多学者推荐经跗骨窦入路手术治疗移位的跟骨骨折并取得较好疗效。该研究中解剖接骨板加压螺栓内固定组采用跗骨窦切口，术后切口仅2例为乙级愈合，无丙级愈合，余均为甲级愈合，而AO接骨板内固定组有9例乙级愈合，还有2例丙级愈合，两组在切口愈合情况上差异有统计学意义。说明采用跗骨窦切口较外侧扩展“L”形切口可以显著减少跟骨骨折术后切口并发症，提高愈合率。

3.4 内固定材料的选择

跟骨骨折内固定物较多，包括克氏针，螺钉，接骨板等，其中AO接骨板以其设计合理，应用方便和固定可靠等优点广泛应用于临床并取得了较好的效果。然而，AO接骨板采用普通松质骨螺钉，加压作用差，对跟骨变宽畸形不能充分纠正和有效维持。解剖接骨板加压螺栓系统通过内外侧双向巨大加压作用，充分恢复并维持跟骨的宽度和高度，可早期功能锻炼，取得较好的治疗效果，国内有学者采用同样方法，亦取得了相似的疗效[7,8]。通过回顾性分析发现，采用解剖接骨板加压螺栓系统内固定组AOFAS评分的优良率高达95.6%，采用AO接骨板内固定组优良率也达90.9%，均能获得较好的术后疗效，但两组术后AOFAS评分差异无统计学意义。然而，解剖接骨板加压螺栓内固定组的手术时间和术中出血量均明显少于AO接骨板内固定组，说明前者操作更简便，创伤更小。

综上所述，通过回顾性分析，发现应用解剖接骨板加压螺栓系统与AO接骨板治疗跟骨骨折术后疗效相当，但前者因其设计巧妙，应用方便，固定可靠和手术创伤小等优点，可以减少手术时间和术中出血量，切口愈合情况更佳，推荐临床应用。

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