脑梗死因果关系分析一例

刘 营 高运申

北京博大司法鉴定所，北京 100050

一、案例

(一)基本情况

被鉴定人周×，女，1970年9月25日出生，2016年11月3日因交通事故受伤，某法院委托我所对周某的伤残等级进行鉴定。

(二)病史摘要

×医院(第一次)住院病历摘要：入、出院时间：2016年11月05日-2016年11月22日。

现病史：患者缘于入院前2天因车祸致伤头面部，原发昏迷，时间约10分钟，后患者意识清醒，肢体活动无障碍，就诊于当地医院，头颅CT检查未见异常，予以对症治疗。伤后3小时呕吐1次，左侧肢体不自主抽动，复查头颅CT未见异常，继续保守治疗。入院前1天，左侧肢体活动不能，复查头颅CT示：右额叶、右基底节区脑梗塞。为行进一步诊治就诊于我院。入院前4小时，患者意识障碍，复查头颅CT示：右额颞顶大面积脑梗塞。为行手术治疗转入我科。

既往史：健康，无吸烟史，无饮酒史。

体格检查：神志深昏迷，刺痛不睁眼，肢体可定位，GCS7分。右眼睑瘀血，双侧瞳孔左：右=3：5mm，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射消失。右面部、口唇周围可见瘀斑。右膝部可见约5×4cm瘀斑。右侧肢体刺痛可定位，左上肢刺痛屈曲，左下肢刺痛伸直，左上肢肌张力略高，左下肢肌张力低。左侧Babinski，s征阳性，右侧Babinski，s征未引出。肌力：左上肢1级，右上肢3级。左下肢1级，右下肢3级。头颅CT：右额颞顶大面积脑梗塞，右侧脑室受压，环池结构不清，中线结构向左移位。2016-11-07血管超声检查报告：右侧颈内动脉C2段狭窄。于2016年11月5日行右侧颅骨去骨瓣减压术。出院诊断：脑疝、脑梗死(右额颞顶)、右额颞顶岛叶、基底节区及放射冠脑梗死、上颌窦骨折(右)、颧弓骨折(右)、颈内动脉狭窄(右)、动眼神经损伤(右)、右眼睑及面部软组织挫伤、右膝关节软组织挫伤、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折。

×市人民医院(第二次)记载：查体：一般表现良好，定向力正常，计算力正常，远记忆力正常，近记忆力正常，理解力正常。头部形状正常，视力粗测正常，眼球运动粗测正常，运动检查合作，张口偏右，无咀嚼肌萎缩。肌力：左上肢0肌，右上肢5级。左下肢3级，右下肢5级。左侧指鼻试验不能，左侧轮替试验不能，左侧跟膝胫试验不能。辅助检查：2017-03-02头颅CT平扫：右侧额颞顶骨术后改变，右侧额颞顶叶脑膨出，右侧额颞顶岛叶、基底节区及放射冠脑软化灶，右侧上颌窦、颧弓、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折。于2017年3月2日行右侧颅骨修补术。2017-03-03头颅CT平扫：颅骨额颞顶骨修补术后改变，右侧额颞顶岛叶、基底节区及放射冠脑软化灶，右侧上颌窦、颧弓、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折。

(三)体格检查

被鉴定人坐轮椅被家人推入鉴定室，一般情况可，神志清楚，言语尚清，反应略迟钝，定向力、自知力正常，对答尚切题，查体合作。头颅未见明显畸形，右侧额颞顶部见一长28cm瘢痕。双侧睑裂等大，双眼球各方向活动可，双侧眼球突出度对称，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双眼视力粗测可，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌左偏，鼓腮欠配合，张口度正常。双侧外耳道通畅，未见异常分泌物，双耳听力粗测可。颈软，无抵抗。右侧上、下肢肌力Ⅴ级，左上肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级，左下肢感觉减退，左足呈内翻、下垂畸形。双侧小腿周径(胫骨粗隆下10cm)：左侧32cm、右侧33cm。双侧膝腱反射：左侧亢进，右侧正常，双侧跟腱反射正常，双侧踝阵挛(-)，病理征未引出。

(四)阅片所见

2016-11-3颅脑CT示：颅内未见明显异常，右侧上颌窦骨折、右侧颧弓骨折、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折。2016-11-5颅脑CT示：右额颞顶大面积脑梗塞，脑疝形成，右侧脑室受压，环池结构不清，中线结构向左移位。2016-11-8颅脑CT示：右侧额颞顶去骨瓣减压术后改变，见骨窗大小约12cm×10cm。2017-3-2颅脑CT示：右侧额颞顶开颅术后改变，右侧额颞顶叶脑膨出，右侧额颞顶岛叶、基底节区及放射冠脑软化灶形成，右侧上颌窦、颧弓、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折。2017-3-3颅脑CT示：右侧额颞顶颅骨修补术后改变，右侧额颞顶岛叶、基底节区及放射冠脑软化灶，右侧上颌窦、颧弓、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折。

二、讨论

脑梗死是指脑组织因局部血管梗阻、血供不足而发生坏死。脑梗死一般分为动脉硬化性脑梗死和外伤性脑梗死。

动脉硬化性脑梗死是脑部动脉粥样硬化和血栓形成，使脑血管管腔狭窄或闭塞，导致急性脑供血不足，引起局部脑组织缺血性坏死，以老年人多见，高血脂、糖尿病、吸烟等为高发人群。引起脑血管阻塞的原因主要有两种：一是脑血栓形成，是由于脑血管本身的病变，常因脑动脉粥样硬化使动脉内膜粗糙，管腔狭窄，在某些条件下，如血压降低，血流缓慢，血液粘稠度增高等，血小板等凝血因子使血液在血管内凝聚形成脑血栓。另一种是脑栓塞，这是由于身体其他部位的血栓脱落，随血液流动到脑部堵塞脑血管，引起脑栓塞。栓子可来自风湿性心脏病的赘生物，骨折时的脂肪栓子或空气进入血液引起空气栓塞等。

脑血栓形成所致的脑梗死，起病缓慢，常常在睡眠中或安静休息时发生，这可能与休息时血压较低，血流缓慢有关。从发病到病情发展至顶峰，常需数十分钟甚至数天时间。而脑栓塞引起的脑梗死，起病多较急骤，常在数秒钟或数分钟达高峰。

外伤性脑梗死是指头颈部受到外力作用引起脑血管内膜机械性和生物性变化，阻断脑组织血供，导致脑组织缺血、坏死、软化等一系列病理变化。头颈部损伤为其发病原因，其根本原因为损伤后供应脑部血液的颅外或颅内动脉发生闭塞性病变，而又未能获得及时、充分形成的侧支循环，使局部脑组织的血液供应不足所致。其发病机理一般认为：(1)颅脑受到外力作用时，脑组织受到震动或在颅腔内移动，使脑血管受到牵拉等损伤，引起血管内膜损伤，血小板积聚伤处，形成血栓致血管狭窄或闭塞；(2)颅脑损伤致血管反射性痉挛或动脉夹层，形成血肿而致脑内局部供血减少；(3)脑血管壁损伤，血栓形成致血管闭塞；(4)颈部过伸或过屈活动时，造成颈部血管内膜损伤，血栓形成，管腔狭窄而致血供不足；(5)血液成分或血流速度改变。

外伤性脑梗死可发生在伤后数小时至数天，多在1周内发病，大部分伤者于伤后24-48小时出现迟发性神经系统症状和体征，个别报道最长至16天。

本例被鉴定人周×2016年11月3日因车祸致伤头面部，伤后原发昏迷，时间约10分钟，后意识清醒，肢体活动无障碍。伤后当日(2016-11-3)颅脑CT示：颅内未见明显异常，右侧上颌窦骨折、右侧颧弓骨折、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折。伤后3小时呕吐1次，左侧肢体不自主抽动，复查头颅CT颅内未见异常。入院前1天，左侧肢体活动不能，复查头颅CT示：右额叶、右基底区节脑梗塞。入院前4小时，患者意识障碍，复查头颅CT示：右额颞顶大面积脑梗塞。血管超声检查示：右侧颈内动脉C2段狭窄。被鉴定人既往健康，无吸烟、饮酒史，损伤当日(11月3日)头颅CT颅内未见异常，颌面部多发骨折，说明被鉴定人头颈部受到了交通事故的外力作用，同时也证实本次外伤前被鉴定人不存在脑梗死的情况。伤后二日(11月5日)复查头颅CT示右额叶、右基底区节脑梗塞，被鉴定人从损伤到发病符合外伤性脑梗死的发生发展规律，属于外伤性脑梗死，分析其损伤及后遗症与道路交通事故之间存在直接因果关系。临床行右侧颅骨去骨瓣减压术等治疗。出院诊断：脑疝、脑梗死(右额颞顶)、右额颞顶岛叶、基底节区及放射冠脑梗死、上颌窦骨折(右)、颧弓骨折(右)、颈内动脉狭窄(右)、右眼睑及面部软组织挫伤、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折等。

被鉴定人因交通事故致右面部、口唇周瘀斑，右上颌窦骨折、右侧颧弓骨折、右眼睑及面部软组织挫伤、右眼眶后外侧壁及内壁多发骨折等，损伤位于头面部右侧，说明其头面部右侧受到了交通事故的外力作用，这种外力作用可以形成颈部挥鞭样损伤，使头颈部向左侧过度屈曲，颈部右侧血管等组织如右侧颈内动脉等受到牵拉，因动脉内膜相对薄弱而首先受到损伤、水肿，在凝血因子等因素的作用下形成血栓，而致右侧颈内动脉狭窄，颈内动脉是脑部血液供应的主要血管，颈内动脉狭窄后，相应区域脑组织供血不足而发生坏死，导致“脑梗死”的发生。头颈部向左侧过度屈曲后，又可因反弹而向右侧过度屈曲，颈部左侧过伸，牵拉颈部左侧血管等，同样可以造成血管内膜损伤而致血栓形成，发生相应区域的脑组织梗死，从而出现“深昏迷，GCS7分，左上肢1级，右上肢3级，左下肢1级，右下肢3级”等一系列临床症状和体征。

被鉴定人周某因交通事故致外伤性脑梗死、左侧偏瘫(左上肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ级)，依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.3.1f)之规定，构成Ⅲ(三)级伤残。

其颅骨缺损及精神、智力等方面的后遗症，可依据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准相关条款，分别评定相应的伤残等级。

[1]范利华.损伤与疾病(第一版)[M].上海：复旦大学出版社，2014.4.

[2]朱广友.法医临床司法鉴定实务(第一版)[M].北京：法律出版社，2009.9.

[3]刘技辉.法医临床学(第五版)[M].北京：人民卫生出版社，2016.3.