电子复苏信息系统在麻醉恢复室中的应用

张鑫杰

（大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连 116027）

麻醉恢复室（recovery room）又称麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU），是对手术麻醉后患者进行集中严密观察和监测，继续治疗直至患者的生命体征恢复稳定的单位[1]。随着医疗卫生事业的不断发展，手术人次和手术量日益增加，麻醉科是医院重要的医疗合作平台，其发展情况关系着外科乃至整个医院的发展，手术结束后，由于麻醉药、肌松药的残余药物作用，患者在麻醉恢复期容易发生各种并发症，若监护、治疗不当，可危及患者安全及康复[2]。因此，在麻醉恢复室对患者做好护理尤为重要。然而，麻醉恢复室护理记录无统一标准，大多数直接书写在麻醉记录单上，不仅过于简单，而且不能准确记录患者的复苏过程，尽管有报道自行设计了护理记录单，但采用纸笔式记录会耗费麻醉复苏护士大量的时间和精力，高强度的工作内容同时记录这些数据很容易分散护士的注意力，导致其工作质量的下降[3]。随着数字化技术的不断提高和各种监测设备的不断更新换代，使得相关数据类型及构成越来越复杂，纸质麻醉复苏记录已不能够适应信息化时代的要求，这就能够体现出电子化、数字化信息系统的优势，电子病历在麻醉恢复室应用是电子信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物。2013年我院设立了PACU，麻醉复苏记录采用的是手工纸笔记录处理的方式来处理各种信息，2016年开始麻醉科引进手术麻醉信息管理系统，麻醉恢复室进而运用电子复苏系统对护理过程进行记录，效果满意，报道如下。

1 电子复苏记录单的应用

1.1 患者基本信息采集：患者离开手术室至PACU后，在电脑麻醉临床信息系统中选择“转入PACU”，患者会自动出现在复苏界面，双击该患者，则该患者的信息即可出现（从术中麻醉单中提取），包括姓名、性别、年龄、住院号、麻醉方式、手术名称等。点击入复苏室后，电脑系统将自动采集患者的信息（从术中麻醉单中提取）记录在麻醉复苏单上，包括姓名、性别、年龄、住院号、麻醉方法、手术名称等，此后电脑系统将自动采集患者的各项监测指标如无创血压、有创血压、呼吸、心率、体温、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳浓度、脑电BIS值变化等，并自动描绘成曲线图。

1.2 入室时患者情况评估：评估内容包括意识、气管导管、呼吸机启用模式、镇痛方式、静脉通路情况、动脉置管、皮肤评估、伤口敷料评估、尿管及各种引流管情况、随身物品情况等。并且每项内容都有多种选项，可以根据患者病情选择，如果以上项目没有包含患者的情况，可以在事件记录栏内记录，如定向力、恶心呕吐、疼痛、寒战等情况。电子系统一般情况下将每5 min自动采集无创血压、有创血压、呼吸、心率、体温、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳浓度、脑电BIS值1次，也可根据病情设定采集时间，如果有不需要显示的数据，则可以选择隐藏的起始时间。

1.3 医嘱部分：在复苏期间根据病情需要特殊处理，如用药、输液、吸痰等处置时，可点击电子病历内的复苏登记中的事件、输液等选项自行选择，系统将自动记录到复苏记录单内的事件记录栏中，且每一事件均有编号，标记在事件标记栏内。同时复苏登记中可以自行设置套餐模版，可以把常用的事件保存为套餐，需要时直接套用，更加方便省时。

1.4 患者出室情况评估：评估内容包括意识、定向力、自主呼吸、肢体活动情况等，如有特殊情况则在事件记录栏中描述。患者苏醒后，麻醉护士每5分钟进行一次Aldrete改良评分及Steward苏醒评分，如果Aldrete改良评分≥9分、Steward苏醒评分≥4分且没有急性麻醉或手术并发症如活动性出血等达到离室标准时，由麻醉护士提出，由麻醉医师确认后方可离开，离室时将复苏记录单打印一份手写签名后与麻醉单一并放病历内。

2 电子复苏信息系统对麻醉恢复室管理的影响

2.1 弥补了手工书写麻醉复苏护理记录单的缺陷：采用电子复苏信息系统后，实现了对复苏中患者生命体征的自动记录与电脑管理、打印，解决了以往复苏护理记录单手工书写中字体不一、字迹模糊、书写不规范、字迹难辨、书写错误需要重新书写、记录不及时以及数据无法精准还原等问题。

2.2 护理工作标准化、规范化：电子病历系统自动记录了复苏患者的复苏起始和终止时间，手术时的麻醉医师、恢复室值班医师、巡回护士、麻醉护士情况。如患者有异常情况时可更改参数、选择选项，否则电子病历系统将自动显示患者在手术间结束手术时的情况，这样可避免人室后再次人工评估造成与麻醉记录单内容不一致的情况，减少主观判断，可客观、连续的反映患者复苏过程中的病情变化和护理治疗情况，有利于医务人员举证倒置，避免护理过程中的人工记录错误，确保正确性。

2.3 降低了复苏室护士工作负担，更好为患者服务：复苏护士花费在书写单记录上的时间约为整个复苏时间的80%左右，采用电子复苏信息系统后，可减轻30%及以上的工作量。且该系统会通过电脑与麻醉机、监护仪、呼吸机、微量注射泵以及输液泵等具备数字接口的仪器相联结，进而将采集到无创血压、有创血压、心率、脉搏血氧饱和度、脉搏等信息自动记录到复苏记录单上，护士需要做的仅仅是对复苏事件的记录及用药次数的记录。护理人员减少了书写纸质护理记录单的时间，能有更大的精力观测病情，更好的为患者提供优质护理服务。

2.4 可提高复苏护理质量管理和控制水平。随着社会的不断发展，人们对医疗保健水平的要求越来越高，护理质量控制力度问题，且将其放在较为重要的地位。以往所采用的手工书写复苏护理记录单的方式，可能会因个人原因将项目记录情况漏掉，再加上书写欠规范等原因，导致护理病历并不能达到医院病案质量控制的要求。采用电子复苏信息系统后，其将电脑参与其中，当护士疏漏掉部分项目的记录时，电脑系统会于复苏记录单形成之前给予一定的警示，或对部分缺项目进行自动填写。电子复苏信息系统还可以统计护士的工作量，可以统计各种复苏期间的并发症：包括入室低体温低血氧高二氧化碳血症、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、低血压、高血压、心律失常、心肌缺血、术后恶心呕吐、术后寒战、术后谵妄躁动、疼痛等。

2.5 便于工作量的统计及教学、科研、病案讨论。将电子复苏信息系统引后，建立了患者数据库，如有特殊情况需要查询时患者时，只需输入住院号即可查到一切信息。也可根据需要按月份、Steward评分等进行复苏患者的例数统计。同时，可以按照患者的姓名、年龄、性别、住院号、诊断、科别、手术方式、麻醉方式、麻醉单编号、手术日期以及手术时间等字段，进行单一或多个的查询，可根据科研、教学、病案讨论等的需要，对典型病案进行查询及互动分析。大量的患者数据库，为科研提供了良好的平台。

3 结 论

麻醉恢复室采用电子复苏信息系统后，有利于加强对进入复苏室患者资料的处理与保存，大大降低了手工操作的繁琐，减少并杜绝差错的出现，有利于提高复苏室护士的工作效率，且在对复苏患者资料的回顾分析、经验总结以及科学研究等提供了便利，进一步加强了人员安排、设备维护以及教学科研工作等的管理。