体外放散式冲击波治疗臂外侧上皮神经卡压综合征的疗效分析

潘昭勋，闵小军，孙 超，杜德凯

中国人民解放军第八十九医院关节外科，山东潍坊 261021

皮神经卡压综合征是指皮神经在走行过程中受某些因素影响而引起慢性卡压，并出现感觉障碍、自主神经功能障碍以及运动功能障碍等一系列临床表现的一种慢性综合征。导致臂外侧上皮神经卡压综合征的因素较多，如解剖因素、软组织卡压、肌腱组织的反复摩擦及炎性刺激等。近年研究显示，臂外侧上皮神经卡压综合征随着肩关节运动量的增加，发病人数呈逐年增多的趋势[1- 2]；而现阶段临床医师对于疾病的诊疗认识不足，常将其误诊为“四边孔综合征”、“肌肉劳损”等疾病[3]。臂外侧上皮神经卡压综合征的治疗措施较多，如针灸推拿按摩、针刺封闭治疗、激光电刺激治疗等，各治疗方案的临床疗效也各不相同，目前尚未有统一的治疗方案。随着体外放散式冲击波治疗(radial extracorporeal shockwave therapy，rESWT)的兴起，其已广泛应用于骨折延迟愈合、腱性组织病变、软组织损伤、骨关节损伤等多个领域，并取得了满意的临床疗效[4- 6]。本研究评估了rESWT治疗臂外侧上皮神经卡压综合征的临床疗效，以期为今后的临床应用提供参考。

对象和方法

对象2013年3月至2015年10月在中国人民解放军第八十九医院关节外二科治疗的臂外侧上皮神经卡压综合征患者40例。纳入标准：(1)肩关节无明显外伤史；(2)患者主诉上臂三角肌外侧上方1/3～1/2区域附近有压痛点；(3)上臂有局部慢性疼痛和感觉异常病史；(4)肩关节主动活动出现疼痛、功能受限，被动活动范围正常；(5)X线、MRI等影像学检查、肌电图无明显异常。排除标准：(1)明确诊断有肩关节其他疾病的患者，如肩袖损伤、盂唇损伤、肱二头肌腱炎等；(2)电生理试验明确有其他神经系统症状，行针灸推拿按摩等其他保守治疗的患者；(3)有精神障碍，对治疗不配合的患者；(4)明确诊断为四边孔综合征、肌肉劳损的患者以及有其他全身性疾病，不适合治疗的患者；(5)不能坚持治疗1个疗程的患者。本研究经中国人民解放军八十九医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

治疗及分组采用随机数字表法，将40例患者随机分为rESWT组和封闭组两组，每组20例。

rESWT组：采用体外放散式冲击波仪器(EMS公司，瑞士)，调整仪器治疗参数；设定冲击波治疗频率为5 Hz，探头深度15 mm，治疗压力2.0～3.0 bar，总共次数2000～2500次，设置压力为中—高档。治疗体位选取端坐位，嘱患者放松肩关节，使肩关节维持外展30°，在体表皮肤用标记笔沿三角肌肌间隙做一标志线；结合查体，找到上臂疼痛压点并标记。以疼痛点为圆心开始治疗并向周围放散式扩大治疗范围，在治疗过程中给予手柄1.2～2.0 bar的压力，以疼痛点及其周围组织对冲击波效应性疼痛反应为导向，对冲击波探头采取直击、旋转、摇摆和侧击等不同治疗手法交替实施进行。首先对治疗部位涂抹足够的超声耦合剂，保证冲击波效能在组织中达到有效深度、充分传导。在整个治疗过程中保持与患者的时时沟通，以避免冲击波治疗过程带来的不良反应。治疗结束后对治疗部位用0～4℃盐袋冷敷并观察15 min后方能离开治疗室。每隔7 d进行1次冲击波治疗，3次为1个疗程。

封闭组：根据 Kim等[7]描述的封闭治疗方法，采用冲击波组给患者治疗部位定位的方法对患者上臂的疼痛点及周围进行针刺局部封闭注射。将地塞米松0.5 ml和盐酸利多卡因注射液1.5 ml充分混合后，采用5 ml注射器对疼痛部位及其周围软组织进行局部浸润麻醉。注射完成后，输液贴覆盖针眼；停留观察15 min后方可离开。若治疗后疼痛未明显减轻，于2周后再进行1次局部浸润注射，每名患者注射次数最多2次。

治疗后处理所有患者首次治疗后均给予非甾体抗炎止痛药每天1次，连服7 d。嘱患者在整个治疗疗程结束前注意患肢的休息，避免患肩剧烈运动，待疼痛有所缓解后，鼓励患者缓慢活动肩关节，两组患者均做相同强度的康复功能锻炼，直至完全恢复正常功能活动。

随访采用定期回访复查，以患者填写评分量表为主，记录治疗后1个月和末次随访时肩关节的Constant-Murley肩关节功能评分(Constant-Murley Scale，CMS)和视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)。所有患者均获随访，平均随访(14.2±0.5)个月(12～16个月)。

CMS评分标准：是目前全世界使用较为广泛的肩关节功能评分之一，主要由疼痛、肌力、功能活动和肩关节活动度4个子量表组成，满分100分。

VAS评分标准：以0到10表示不同程度的疼痛，0分表示无痛；3分以下表示轻微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示强烈疼痛，难以忍受并影响睡眠和食欲。

统计学处理采用SPSS 17.0统计软件，所有计量资料进行正态分布检验，服从正态分布的数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；不服从正态分布的数据以M(Q1,Q3)表示，进行秩和检验；计数资料的组间比较采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组一般情况的比较rESWT组和封闭组患者在男女比例(12∶8比13∶7；χ2=0.11，P=0.74)、左右患肩比例(10∶10比6∶14；χ2=1.67，P=0.20)和年龄[(47.6±1.1)岁比(47.0±1.8)岁；t=0.32，P=0.75]方面，差异均无统计学意义。

两组CMS评分的比较治疗前，rESWT组和封闭组患者的平均CMS评分分别为(66.7±0.9)和(65.7±1.1)分，差异无统计学意义(t=0.67，P=0.510)；治疗后1个月，两组的平均CMS评分分别为(86.9±1.0)和(86.4±1.1)分，差异也无统计学意义(t=0.35，P=0.730)；治疗后1年，rESWT组的平均CMS评分为(89.7±0.7)分，明显高于封闭组的(85.3±0.8)分(t=3.56，P=0.002)。rESWT组的末次随访改善率为95%，封闭组则为75%。

两组VAS评分的比较治疗前，rESWT组和封闭组患者的中位VAS评分分别为5.00(5.00，6.00)和5.00(4.00，5.75)分，差异无统计学意义(u=1.13，P=0.29)；治疗后1个月，两组的中位VAS评分分别为2.00(1.00，2.75)和2.00(1.00，2.00)分，差异也无统计学意义(u=0.04，P=0.85)；治疗后1年，rESWT组的中位VAS评分为1.00(0.00，1.00)分，明显低于封闭组的2.00(1.00，2.00)分(u=5.09，P=0.02)。

预后rESWT组末次随访出现1例上臂三角肌外侧上方1/3～1/2区域轻度压痛，但不影响肩关节功能活动，未行特殊处理。封闭组末次随访出现5例不同程度的疼痛，3例影响肩关节功能活动，2例中度疼痛但肩关节活动不受限；上述患者改为rESWT治疗，治疗1个疗程后疼痛消失，肩关节功能活动正常。

讨 论

皮神经卡压综合征是由多种因素共同引起的，如解剖性因素、全身性因素、姿势以及职业性因素等。现代医学认为皮神经卡压的主要病因来源于解剖性因素，即某些特定的解剖部位活动空间相对狭小容易造成皮神经受压，尤其是四肢神经干分支途经某些解剖部位，如腱性组织间隙、骨孔、骨性隆起、纤维骨性管道及覆盖肌肉表层的筋膜等，穿行于这些部位的神经纤维容易遭受反复摩擦刺激、炎症渗出刺激、软组织增生和肥厚卡压，导致病理改变[8- 9]；临床上通常表现为局部皮肤区域的疼痛和麻木不适等症状[10]。其次，全身性因素也有重要影响，如随着年龄的增长，周围神经系统的组织生理、生化等方面发生改变，消瘦、活动减少、长时间保持某种姿势不动，全身性慢性疾病对神经系统压迫的耐受性降低等，多种因素共同作用使皮神经出现不同的病理变化，相应阶段的病理变化引起不同的临床症状。

皮神经卡压综合征的病因比较隐蔽，常无明显的诱发因素，病程缓慢，容易被忽略而导致逐渐迁延转变为慢性疾病，给诊疗带来极大困难[11]。皮神经卡压综合征的治疗方案较多，如针刺封闭疗法、电刺激疗法、物理疗法、激光疗法、推拿按摩疗法等。现阶段广泛应用于临床的是针刺封闭疗法，效果也较为满意。但是，针刺封闭疗法采用化学药物对神经传导进行阻滞，切断疼痛的神经通路，其最终目的是为阻止疼痛的恶性循环。而且，化学药物的应用对神经阻滞也存在一定局限性，如局部应用的药物随着药效作用减弱和消失，神经传导功能随之逐渐恢复，疾病复发率高。此外，局部使用激素容易引起组织的坏死，导致与周围组织和神经发生黏连，原有临床症状缓解缓慢甚至可能出现新的症状。有研究者认为，针刺封闭治疗中加入糖皮质激素，对于疾病本身的治疗作用短暂而渺小，他们对比分析了利多卡因和糖皮质激素的治疗效果，结果显示两者疗效并无明显差异。而对于臂外侧上皮神经卡压综合征的治疗，针刺封闭治疗远期疗效不佳，还会出现针刺部位感染、局部硬结形成等等并发症[12]。

rESWT目前已应用于多个医学领域，解决了诸多难题。有研究人员采用治疗肾结石的体外冲击波对钙化性肌腱炎进行治疗，结果显示大多数患者取得了良好的临床效果[13]。Jerosch等[14]则应用rESWT充分改善了病变部位的血液循环，促进韧带、肌腱及周围组织愈合，取得了满意的临床治疗效果。Cheng等[15]发现冲击波可以促进兔子跟腱的腱骨交界组织处的局部内皮型一氧化氮合酶、内皮生长因子、增殖细胞核抗原和骨形态发生蛋白- 2等血管活化因子和成骨因子的生成和释放，促进了新生血管的生成。Zhai等[16]利用冲击波联合自体骨髓间充质干细胞移植的治疗方法来治疗股骨头坏死的患者，达到保髋目的。近年来，冲击波治疗的临床应用越来越广泛，低能量冲击波还能改变疼痛感受器对疼痛的接受频率及其周围的化学介质组成，抑制神经末梢细胞，缓解局部疼痛[17]。冲击波还能通过减少前列腺素物质、P 物质的合成[18]，促进白细胞介素- 10的升高和肿瘤坏死因子-α的降低达到缓解疼痛效果[19]。

综上，本研究比较了封闭治疗和rESWT对臂外侧上皮神经卡压综合征的疗效，结果显示rESWT治疗臂外侧上皮神经卡压综合征疼痛改善明显，与痛点激素类局部封闭组相比较，治疗疼痛缓解更快，短期随访复发率较低；治疗后无不良并发症发生。而且冲击波治疗属于无创治疗，治疗后不会出现针眼感染、药物反应、肌肉坏死等并发症。本研究的不足之处在于研究的样本量较小，不足以代表这一类疾病的治疗效果；随访时间不长，两者的远期临床疗效观察还有待进一步研究。

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