黄穗平治疗便秘经验❋

胡学军，林晓丰，龙亚秋，黄穗平

(广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)

便秘作为临床常见病和多发病，表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难，属于中医“大便难”“后不利”“脾约”“便秘”等范畴。随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心理因素的影响，便秘患病率有上升趋势[1]。治疗多采用膳食结构调整、正确排便习惯的建立、调整心理状态、服用泻药等综合方法，但目前由于长期使用接触类泻剂易产生药物的依赖性反使便秘更加顽固，故不宜长期使用。对长期药物治疗无效患者可采用手术治疗，但这仅是消极措施[2]。中医药治疗便秘取得了较好的效果，体现出明显的优势[3]。黄穗平教授是广东省名中医，广东省中医院消化科主任，广州中医药大学博士研究生导师，从事脾胃病临床工作30余年，对此病在病机及治疗上有独到见解，现总结如下。

1 审证求因，治病求本

黄穗平潜心研读《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《脾胃论》等中医经典古籍，重视中医学整体观念、辨证论治两大理论体系，在脾胃病临床诊疗中，注重溯本逐源，尤其推崇《脾胃论》之顾护脾胃，重视后天之本并用于指导临床。面对不同年代、不同流派医家对便秘病因的认识进行总结，认为其发病原因主要有饮食失节、七情内伤、病后产后体弱、感受外邪等。临床辨治便秘首先辨别证候的虚实，虚证常见于脾胃气虚、气阴不足、脾肾阳虚，实证常见于肝气郁滞不舒、肠道热盛伤津。而后常从是否多证兼夹、是否夹瘀、是否兼夹气滞3个方面去辨别。并总结临床经验及文献研究结果，认为老年性便秘证型纯属虚证或纯实证几乎没有，临床以复合证型为主，尤其以气阴两虚证兼夹为主，且常兼夹气机郁滞[4]。

黄穗平注重李东垣《脾胃论》学术思想，对脾胃病的辨证论治有独具匠心的见解。岭南地区湿重的地理气候，湿气困脾容易损伤脾胃，加之人们平素喜食生冷易伤脾阳，从而导致岭南地区人们体质多脾胃虚弱甚至脾胃虚寒，特别是以气虚为主。因此认为便秘的基本病机为脾胃气虚、脾失健运、大肠传导失司。正如《脾胃论》所言：“大肠主津，小肠主液，大肠小肠受胃之营气……胃气不及，大肠小肠无所禀受，故津液涸竭焉。”

2 临床论治

2.1 以补药之体，作泻药之用

黄穗平认为便秘的最常见病因为脾胃气虚、脾失健运、大肠传导失司，临床治疗以健脾行气、滋润大肠为法，以补为主，行气为辅，补行兼施。六腑以通为用，大肠主传化糟粕，便秘的治疗重点在于通降。然而如仅用通降之品易致中气下陷，犯虚虚实实之诫，因此治疗时多在益气养血滋阴润燥之中佐以通降之品。特别是脾胃虚弱者，津液无法上承下达或久病缠绵日久出现气阴两虚则注重气阴双补，临床喜用补中益气汤与增液汤二方合用益气养血滋阴润燥。此法与吴鞠通治疗便秘“寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚”有异曲同工之妙。

黄穗平喜用黄芪、白术、党参、甘草等健脾益气以复脾运，脾胃运化气血津液功能恢复，通过培土生金、升清降浊，糟粕下输大肠，大肠主传化糟粕的生理机制得以复常；用玄参、生地、麦冬等养阴生津以润肠腑，肠腑润泽燥屎软化而不内结于肠道，水增则舟行，糟粕遂下行而闭结自通。同时，临床亦见常用当归、熟地黄等养阴血以润肠通便，用火麻仁、郁李仁体润去燥，加之其性主降，润而降则燥屎顺势而下。诸药重在用补、滋、润三法并行，非泻非导，契合病机，治疗疾病的根本，从而避免了峻下、导泻等治标之法而致伤津之虞。

2.2 泻法中病即止，忌惮过用峻下

黄穗平临证对于糟粕内结严重或者顽固便秘患者经过治疗后仍然迁延不愈者，亦用承气类汤方或大黄、虎杖、番泻叶之品泻下导滞，及时攻下有形之实邪，从而使得邪去正安。但峻下药物虽图一时之效，却并非治其根本。同时现代药理研究结果显示[5-6]，番泻叶及其果实的主要活性成分番泻苷，可被大肠杆菌和其他肠道细菌分解成大黄酸蒽酮，后者结构与丹蒽醌相似，是一种众所周知的肝毒性药物。大黄是一种天然药物，也包含大黄酸蒽酮。

因此，黄穗平运用峻下消导之药时常中病即止，以固护根本为主，以通导泻下为辅，从而不致于徒用峻下之品致中气下陷、耗气伤阴。他时常告诫行医应临证施治，切忌一味峻下而滥用番泻叶、大黄、芒硝、决明子等药物。认为现代人喜处空调房中避暑乘凉，进食冰镇寒凉之品易伤阳气败脾胃；临证时患者病机多以脾气虚证为主，而苦寒用药愈加挫伤脾胃、重伤气阴。临床施治是一个动态变化的过程，为更好地去认识、预知病情的动态变化，需要用动态变化的思维去辨证论治，而对于峻药、毒药用之更应慎之又慎，揆时度势，中病即止。

2.3 调理脏腑气机，尤重开宣肺气

肺为华盖主一身之气，肺宣发肃降，是调节人体脏腑气机升降出入的重要器官；肺为“相傅之官”,大肠为“传导之官”,肺与大肠相表里，肺气的开合与大肠的传导功能息息相关。功能上肺主宣发，可输布津液，是大肠得以濡润的基础，使大肠不致燥气太过；肺主肃降，是大肠传导功能的动力。陈士铎《石室密录》云:“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠，而肾经之水，仅足以自顾，又何能旁流以润溪涧哉？”充分阐明了肺燥不行清肃之令可致便秘的理论。叶天士亦云:“昔丹溪大、小肠气闭于下，每每升提肺窍”，又开拓了便秘从肺论治的大法。

黄穗平认为调肺气是治疗慢性便秘的重要方法之一，此类患者常见咳嗽、气喘甚至胸闷气逆，张口抬肩，喘息不得平卧；在下则出现腹胀满、大便干结、舌质淡红、苔薄黄、脉弦细等。临床治疗此类便秘常用开肺气之法，治以肃肺平喘、降气通腑，所谓“上道开，下窍泄，开天气以通地道”。临床喜用紫菀和莱菔子相互配伍，可起到开肺气、启魄门的作用；常用杏仁配枳壳功善宣通肺气，上窍开泄则下窍自通矣[7]。同时认为凡归经属肺，能升提、宣发、肃降肺气的药物多可辨证斟酌选用，如常用的宣肺中药杏仁、桔梗、前胡、紫苏等；降肺中药如枳壳、苏子、桑白皮、葶苈子等；润肺中药如沙参、麦冬、玉竹等。

2.4 重视气机升降，清升方能浊降

便秘常源于忧思动怒、久坐少动等诸多因素导致的肝脾气机不通，大肠失于传导。脾胃同属于中焦且互为表里，脾主运化水谷，胃主受纳腐熟，胃宜降而脾宜升，一升一降、升降相合则气机畅通，水谷纳运有序。正如叶天士所言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”胃为水谷之海，具有传化物而不藏的特点，胃以通为用，以降为顺，降则和不降则滞，反升则逆，逆则易出现痞满燥结、便秘不通等情况。此类便秘古称“气秘”，其证候特点为便秘发作或加重常与情志不调有关，多伴有心烦抑郁、胸胁胀满、眠差多梦等。正如《奇效良方·秘结》云：“气秘者，因气滞后重迫痛，烦闷胀满，大便结燥而不通。”

黄穗平认为便秘病机不离脾胃虚弱，气机郁滞，运化失司，升降失常，治疗以通为要，以降为顺，以调理脾胃气机升降为法，关键在于升脾降胃，健脾理气。如《临证指南医案》中强调：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其升降二字，尤为紧要。”降则胃腑通畅，生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞成病，故脾胃病用药当顺脾胃升降之性，以通为主。六腑以通为用，大肠主传化糟粕，因此便秘的治疗重点在于通降，然而若仅用通降之品易致人体中气下陷，从而加重气虚，运化更加乏力，日久则糟粕内停之症加重，故便秘患者治疗当于通降之中佐以益气升提之品。黄穗平认为，不同证型的便秘均不同程度地存在气机不通，因此调理气机常贯穿于便秘治疗之终始，如麻子仁丸中用枳实、厚朴，黄芪汤中用陈皮，润肠丸、济川煎中用枳壳等。

黄穗平认为六磨汤乃调理气机之主方，药用槟榔、沉香、木香、乌药、大黄、枳壳，临床中可用莱菔子易木香以增强导下作用。他认为补气运脾之中应酌加升提之品，清升方能浊降，其常用黄芪、白术、太子参等益气升阳，并配伍升麻、柴胡、荷叶、羌活等升提药，以达清升浊降之功；通降方面，用厚朴、枳实、槟榔等下气消胀，郁李仁和麻子仁润肠而性降，大黄、虎杖清热导滞，生地黄下走肾经。另外认为临床必视证候之轻重、体质之虚实，斟酌选用不同的调气药物，即轻者可用陈皮、枳壳、佛手；中度者可加青皮、枳实、厚朴、乌药、柴胡；重者则用槟榔、莱菔子、沉香等。

3 典型病案

曾某，男，27岁，大便不尽感5年余，大便2～3 d一行，初硬后软，脐下腹部胀满不适，饱餐、饮食油腻后明显，排便、排气后减轻，口淡，口干欲饮温水，无口苦，多汗怕风，易疲倦，胃纳可，眠可，小便常，舌淡红胖大有齿痕、脉弱，治宜补中益气、行气消胀通便。处方：党参15 g，黄芪30 g，白术15 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，火麻仁30 g，桔梗10 g，枳实15 g，厚朴15 g，升麻10 g。10余剂后大便如常诸症减。

按：此为脾胃气虚、脾失健运、大肠传导失司、糟粕内结之气虚便秘。黄穗平常用上方，为补中益气汤加减化裁而成。“虚者补之，损者益之”，一则补气健脾，使后天生化有源；一则“欲降先升”，升提中气，调理气机，恢复中焦升降气机之功。临证中在健脾补气的基础上常加枳实、厚朴等降气导滞之品，重在补益少佐降气，尤宜于气虚秘之论治。

4 小结

便秘是临床常见病、多发病，对患者的生活质量和日常工作造成较大困扰。该病治疗常缺乏疗效较好的治疗方法，且临床常出现滥用泻药的情况。

黄穗平基于中医整体观念和辨证论治的原则，认为本病多由饮食失节、七情内伤、病后产后体弱、感受外邪所致。故审证求因，注重首辨虚实，再辨兼夹；治病必求于本，认为便秘的基本病机为脾胃气虚，脾失健运，大肠传导失司。临床治疗补行兼施，以补药之体作泻药之用；泻法中病即止，忌惮过用峻下；调理脏腑气机，尤重开宣肺气；重视气机升降，清升方能浊降。黄穗平使用中医药治疗便秘取得了良好的临床疗效，其治疗经验可在临床推广应用。

[1] 中华医学会消化病分会胃肠动力学组.中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)[J].胃肠病学，2013，18(10):605-612.

[2] 梁堃.老年便秘的研究进展[J].中国老年医学杂志，2006,26(12)：1761-1763.

[3] 中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见[J].北京中医药，2011，30(1):3-7.

[4] 梅应兵,甘爱萍,李高文,等.老年便秘的中医证型及不同年龄分布规律[J].湖北中医杂志,2013,35(4):23-25.

[5] 米丽,李敬超,张夏华,等.番泻叶的化学成分和药理作用研究进展[J].西南军医,2009，11(4)：727-728.

[6] 丁天鱼.大黄药理研究及现代应用进展[J].中外医学研究,2009，7(10):29-30.

[7] 胡学军，李玉玲，钟子劭，等.黄穗平治疗功能性胃肠病经验[J]. 广州中医药大学学报，2016，5:749-751.