李振华疏肝健脾、豁痰清心辨治脏躁病经验❋

华 荣，孙景波△，李郑生，张正杰

(1. 广东省中医院脑病中心学术流派工作室，广州 510120； 2. 河南中医学院李振华学术思想研究所，郑州 450008； 3. 河南中医学院一附院国医大师李振华传承工作室，郑州 450004)

国医大师李振华教授从事中医临床医疗70余载，早年擅长治疗外感热病与内科疑难杂病，晚年潜心研究脾胃学说和脾胃相关疾病的治疗且颇多建树，被誉为“脾胃国手”。李振华治病本于脾胃病学术思想，而所治病种又不囿于脾胃病[1]，正因谨守《黄帝内经》所言脾“在志为思”的病机，对于情志失调所致“脏躁病”的治疗有着独到辨证处方思路。脏躁病是《金匮要略》中提出的情志相关病证。李振华教授对于该病有着重要的创见，其总结的治疗脾胃病九字真言“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”[2]等学术思想，是临床治疗脏躁病的重要依凭。本文旨在总结其运用疏肝理脾、清心豁痰的治疗原则辨治脏躁病的经验。

1 发病之本是肝郁脾虚、心肝脾肾四脏功能失调

李振华对脏躁病的认识，是从《金匮要略》中对脏躁病的记载受到的启发，其中对脏躁病的描述，准确概括出患者消极和淡漠的情绪特点，同时也是现代医学中抑郁症的典型症状表现。历代医家对脏躁病的认识随时间推移不断变化。李振华经过数十年临床实践以及长期的钻研思考，提出了自己的见解。他认为肝郁脾虚可以视作是脏躁病的总病机。脏躁病多为郁怒伤肝，肝郁气滞，木郁乘土；或思虑及饮食伤脾，脾失健运，湿浊内生，土壅木郁，肝失调达；或病机是肝脾失调，肝郁脾虚，心肝热盛[3]。李振华根据临床所见的多数脏躁病患者以心烦急躁、失眠多梦、记忆力减退、善哭泣、精神恍惚、如见神灵等症状来诊，分析其病因认为大多是由于长期精神抑郁、情绪低落，或出现心烦急躁、怒气伤肝从而导致肝气郁滞、郁而化火，以致肝火引动心火，肝火耗伤肾阴。肝气又横逆脾胃，导致脾不能正常运化。水湿内停，遇热而为痰，痰湿随肝气上逆蒙蔽清窍，导致思维混乱。由此可见，肝气失其疏泄条达、郁而化热轻则引发脏躁病、不寐病，重则可发展成为抑郁症而出现上述症状。李振华在临床治愈了大量此类病例，病情重者少数亦有肝火引动心火，出现多疑幻想发展为厌世甚至轻生的行为，所以在总结多年临床经验中认为脏躁病病机在于肝。其兼症如痰气郁结咽喉则为梅核气，脾虚气血不荣、木少滋养、肝血不足则健忘失眠，痰随肝气上逆蒙蔽清窍则思维更加混乱不能自主，因而本病易出现心肝脾肾四脏功能失调。

2 治疗宜通不宜补：疏肝健脾，豁痰清心

对于脏躁病的复杂病机，李振华认为治疗应以“通”字为先，宜疏通肝气同时健运脾胃以化痰湿，清心豁痰，气行则湿祛，待痰湿消失、热成无根之火，痰火便自行消散。而妄用补药则恐成滋腻之势，碍于脾胃运化，徒增痰湿及痰火之邪，加重气郁气滞。故李振华易甘麦大枣汤而用疏肝理气、健脾化痰、清心安神治法，拟方“清心豁痰汤”(亦称脏躁方)，其基本药物组成：清半夏、橘红、白术、茯苓、香附、郁金、九节菖蒲、炒栀子、莲子心、小茴香、乌药、龙齿、夜交藤、合欢皮、知母、琥珀、甘草等。方中白术、茯苓、橘红、清半夏、甘草健脾和胃，行气化痰为本，为六君子汤去人参易陈皮为橘红，取其下气之力更强，以清半夏易法半夏亦取其化痰作用更胜；而其中的半夏、橘红、茯苓、甘草又有导痰汤之意，而去掉导痰汤中的化风痰之南星、破气之枳实，盖因脏躁病之病机为虚中夹实，宜通而不宜破气太过；郁金、九节菖蒲以理气解郁、清心凉血；知母、炒栀子、莲子心清心之火；香附、小茴香、乌药理气和胃、行气解郁；合欢皮、夜交藤解郁和血、安神宁志；又用重镇之龙骨、琥珀镇静安神；甘草又具有调和诸药之功。全方配伍使肝气舒畅、脾得健运、肝木无以相乘、痰火清、心神明而得痊愈。本方用于临床随证加减，疗效显著。多年来通过临床观察，只要辨证准确，其运用价值也可推广至现代医学的抑郁症范畴，并认为治疗脏躁，一般需要1至2个月左右。

李振华强调本病主要病机是肝郁脾虚，偏于肝郁化热心肝火旺者居多，当以清心豁痰汤加陈皮、砂仁、厚朴等理气和胃药加减治疗；对于偏于脾虚者则不可拘泥于一方，应把握重点，以香砂六君子汤加减健脾益气，配合柴胡、香附、郁金疏肝解郁。镇静抑制之品在疏肝理气治疗上需要配合清热而不燥之品，而不宜单独使用。同时指出，早期便用当归、芍药等养阴血药可能会碍脾助湿，加重病情，因此本病治疗还要把握好运用阴分药的时机[4]。

3 调畅情志是关键

结合脏躁病情志不畅的病因病机，治疗上言语劝慰、打开患者心结至关重要。本病棘手之处在于药物治疗能解除暂时的苦楚，然而心理问题得不到疏导，脏躁病常有复发之机。故医者应寻其症结所在，协同周围亲属的力量，对病人进行反复心理疏导安慰尤其重要。临床要结合病患的具体情况，找到心理突破口循循善诱。与此同时，在治疗上以药物手段配合心理疏解，使肝气得舒，其他脏器功能渐而恢复，收事半功倍之效。

4 典型病案

张某，女，27岁，2009年3月7日初诊：近6个月来出现失眠多梦，烦躁易怒，心悸气短，善叹息，记忆力下降，口干口苦，胃脘胀满疼痛，大便干结，舌尖红，苔黄厚腻，脉弦滑，服用抗抑郁药物治疗疗效不显。中医诊断脏躁病，辨证属心肝火旺、脾失健运，治宜疏肝理气、健脾和胃、清心安神。方药以清心豁痰汤加减：白术10 g，茯苓15 g，郁金6 g，九节菖蒲10 g，橘红6 g，炒栀子8 g，香附6 g，莲子心4 g，清半夏10 g，小茴香5 g，乌药5 g，砂仁8 g，朱砂1.5 g，龙齿20 g，夜交藤25 g，焦三仙各10 g，知母12 g，草决明18 g，沉香3 g，甘草2 g，20剂水煎服，每日1剂。

2009年3月28日二诊：睡眠质量明显改善，烦躁减轻，胃痛消失，但视物不清偶有重影。舌质转为淡红，苔黄腻已不厚，脉弦滑稍细。原方减去焦三仙、砂仁，加菊花12 g、炒黄芩10 g，14剂水煎服。

2009年4月11日三诊：上药服后诸症均减轻，因受寒感冒出现咽痛，咳黄色黏痰，偶有胸部刺痛，胸闷气短，舌脉同前。首方去焦三仙、砂仁、草决明，加紫苏子10 g、生桑白皮12 g、桔梗10 g、青皮12 g、川贝母10 g,14剂。1个月后带他人来诊，自诉目前已无明显不适。

按语：脏躁病作为常见的神志方面疾病，可表现为各种焦虑抑郁症状。本案中出现了心悸气短及胃纳欠佳的脾胃虚弱之征象，又有口干口苦、舌尖红、脉弦滑的实证表现，考虑虚实夹杂较复杂的病机特点。患者思虑纷扰，难以成眠，长此以往导致情志不舒而脾虚失运，说明病机之本在肝脾失调。《素

问·阴阳别论》提示医者心脾出现病变常互为因果[5]，所谓“二阳之病发心脾”，长期肝脾不调可导致心肝火旺的继发情况。因此本案患者的病位主要在心、肝、脾三脏，肝郁脾虚为本，心肝火旺为标[6]。本例患者证属肝脾失调、心肝火旺、痰热内扰，故用脏躁方疏肝健脾、理气化痰、清心除烦而获良效。

临床上顽固的不寐、脏躁病、抑郁症、更年期综合征都是治疗比较棘手的疾病，我们总结整理大师的经验及其对于该病学术思想的形成过程和案例，进一步体会到“脾宜健，肝宜疏，胃宜和”[7]的临床指导意义，对于一些包括脏躁在内的情志相关慢性病，更要注意有方有守，谨守病机，随症治之。如若理解李振华的辨证思维及对脏腑特性的把握，在用药配伍过程中，顺应上述脏腑特性并辅以适当的心理疏导，多数会取得良好效果。

[1] 杭再存. 导师脾胃病的学术思想与临证发微[C]. 北京：第一届中国中医药信息大会论文集，2014:3.

[2] 李振华,李郑生.张正杰.国医大师李振华脾胃病临证验案集[M].郑州:中原农民出版社，2015：86-88.

[3] 韩景辉.国医大师李振华教授异病同治思想[J].中医研究，2012,25(12)：42-45.

[4] 李郑生. 李振华教授治疗脏躁病经验[J].中医药学刊, 2006(10)：1804-1805．

[5] 韩景辉. 国医大师李振华心脾同治法治疗功能性室性早搏经验[J]. 中医研究,2011,24(6):61-62.

[6] 郭淑云，李郑生.李振华学术思想与治验撷要[M].北京：人民军医出版社，2012：248-249．

[7] 欧阳卫权. 脾宜健,肝宜疏,胃宜和——李振华教授治疗脾胃病思想[J]. 河南中医,2013,33(7):1034-1035.