四逆散加减治疗阳郁胸闷探讨

李 凡，薛一涛

(1.山东中医药大学，济南 250014； 2. 山东中医药大学附属医院，济南 250011)

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条: “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”此处“四逆”绝非阴盛阳衰之四肢厥逆，主要是阳郁厥逆，手足逆冷必不过肘膝。正如李中梓[1]云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”四逆散虽主治阳郁厥逆和肝脾郁滞证[2]，但阳气内郁可导致各种临床表现，本文就心血管疾病较为常见的胸闷症状作一简单分析。

1 胸闷一症与脏腑经络的关系

胸闷与心肾关系最为密切，同时与肺、肝、少阴经络相关。

1.1 与心肺的关系

胸闷与心的关系，一方面因心之解剖位置在胸中，另一方面其病因病机也与心密切相关。心属手少阴，若因心之功能障碍，可以是外邪、情志、劳逸、饮食等外有所触、内有所发，病邪郁于心之脉络，心之脉络受损，气血痹阻而出现胸闷，此时胸闷症状较重；也可以因气血阴阳虚损或实邪阻滞使心失所养，也可有胸闷的表现，同时伴心中悸动不安之症。肺主治节，肺可以治理调节心之生理功能，因此肺失治节影响于心，也可发为胸闷。

1.2 与肝肾的关系

肾属足少阴，其经脉与胸中相连，功能上与心水火既济，又是五脏六腑之根，肾之功能失调也可引发胸闷。肝肾同源，若水不涵木则肝阳亢旺，肝阳上亢必将影响肝之疏泄功能，致使气机不畅、郁结于胸发为胸闷。

1.3 与少阴经络的关系

少阴属心肾，其经络分布与胸中密切关联。如《灵枢·经脉》：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……其直者，复从心系却上肺”“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中……其支者，从肺出络心，注胸中。”若少阴经络不通，可影响胸中发为胸闷之症。

2 阳郁胸闷的病机关键是少阴阳郁

少阴是指心肾，心肾相通，水火既济，心火下济肾水则肾水不寒，肾水上滋心火则心火不亢。而保持心肾相交的另一重要条件是道路通畅，即少阴枢机通畅。心肾相交，少阴枢机通畅，三者合作方可维持人体正常生命活动。

2.1 枢机不利，阳气内郁

若通路受阻即少阴枢机不利，继而可有阳气内郁的表现。通路受阻则升降失常，如朱丹溪在《丹溪心法》中所言：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化,此为传化失常，六郁之病见矣。”所谓阳气内郁，究其原因乃是邪气所阻，无外乎寒凝、热郁、气滞、血瘀、痰饮5种病理因素。若少阴枢机不利，阳气内郁则升降失常，清气不升，浊气不降，则可乘脾犯胃，上及心肺，下累膀胱，诸症可见。正如《灵枢·五乱》云：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。故气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，接手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”因此若影响胸中(包括心、肺)最常见的表现为胸闷，轻则仅有自觉胸部不适、呼吸欠畅，噫气则舒，重则可有胸闷如窒，后期严重者可发展为胸痛，由于影响全身气机、变化无端兼症不明显，可仅以胸闷症状就诊。

2.2 肝肾不足，阳气内郁

《素问·六微旨大论》曰:“非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏。”可见气机对于人体生命活动的重要性。肝肾同源，若水不涵木，肝之功能异常，虽最常见的是肝阳亢旺之证，但也必然会影响肝之疏泄功能。肝气郁结，气机不畅，乘脾犯胃致土气郁结，阳气内郁，脾胃之气不得伸展，脾不升清，胃失降浊，积于胸中，发为胸闷；脾主四肢，不得温养则见四肢逆冷，可伴随头晕目赤、腰膝酸软等症状。如张志聪《伤寒论集注》中所言：“凡论四逆皆主生阳不升，谷神内脱，此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结、胃气不舒为四逆之证，所以结四逆之义也。”

2.3 阳“衰”阴盛，阳为阴郁

“衰”指阳气不足，此处可以理解为功能性可逆性阳气不足，阳气通达即可痊愈，而非四逆汤之阳气大虚，只有通过温补阳气之法才可恢复阳衰之症。

气属阳，阳不足无力鼓动气运，日久气郁于内。心肾阳气不足无以温煦中焦，土壅木郁，肝气不畅，进而影响全身气机，积在胸中难散发为胸闷，此处胸闷可兼有手足欠温、腹痛、泄泻、咳吐稀薄清痰、心悸、小便不利等症。正如舒驰远《新增伤寒集注》曰：“腹痛作泄，四肢厥冷，少阴虚寒症也，虚寒协饮上逆而咳，凌心而悸……小便不利者,里虚寒不足以化其气。”

2.4 阳气内郁，郁久化热

无论是由于少阴枢机不利、肝肾不足，抑或阳气不足所致的阳气内郁，郁久皆可化热，积于胸中发为胸闷，多表现为自觉胸闷、烦躁不安，同时按胸腹则热，阳气不达四肢发为热厥。

少阴枢机不利、肝肾不足、阳气不足可相互为病，治疗时可以四逆散酌情加减以求标本兼治。

3 四逆散治疗胸闷的机理

少阴阳郁的原因无非枢机不利、肝肾不足、阳“衰”阴盛、郁久化热4个方面，因此调畅枢机、疏解郁阳方为正治，四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药等量组成，以柴胡之疏，枳实之降，芍药之收，甘草之益，以达到疏解郁阳、调理枢机的作用。《本草经解》卷二记载：“柴胡轻清，升达胆气，则十一藏从之宣化，故心腹胃肠中，凡有结气，皆能散之。”少阴阳郁的原因虽涵盖多方面，但其基本病机为阳气内郁，故以柴胡调畅气机、疏解郁阳，体现治病求本的思想。《本经疏证》论芍药：“其味苦酸，苦者能降不能开，故凡阴冱之结于上，非开无以致其力者，忌之；酸则能破能收，故凡阴结既破，不欲其大泄降者，宜之。”《本草思辨录》：“能入脾破血中之气结”，芍药入肝脾，在四逆散中关键在于“破”，破血中之气结，“血为气之母，气为血之帅”，气机郁结于胸中，日久影响血运，可有气血郁滞之象，配以芍药一方面破血中之气结，另一方面叶天士在《临证指南医案·肝风》指出：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”以芍药[3]苦酸微寒养血敛阴柔肝，防止柴胡疏利太过，也可针对肝肾不足、肝阳上亢影响肝之疏泄的病因敛肝柔肝；关于赤白芍之争，临证之时若阳郁日久、热象明显，可加用赤芍；柴胡与芍药同用，气血同调，可解气血之郁滞；枳实与柴胡同用升降相因，共奏调畅气机之功。另外柴胡、枳实辛苦达阳以散热，白芍、枳实酸苦涌泄以清热；甘草性味甘平、健脾和中、调和诸药，四药合用调畅气血、畅达郁阳、清除郁热，以解胸中郁滞。

4 典型病案

临床由枢机不利、肝肾不足、阳“衰”阴盛、郁久化热皆可出现，且其他3项皆可日久化热，因此阳气内郁、郁久化热最为常见，以下就该证型的医案进行分析。

患者，女，36岁，既往体健，2个月前因情绪激动后出现胸闷未予以重视。1周前因再次情绪激动出现胸闷，自觉心中如有火烧，平素急躁易怒，纳眠可，小便正常，大便欠畅，2～3 d一行，舌质红苔薄，脉弦。处方：柴胡12 g，赤芍9 g，白芍30 g，枳实12 g，甘草6 g。服用7剂后患者诸症消失，平素需调畅情志。

按：患者因情志不调，导致全身气机不畅，影响少阴枢机，枢机不利郁结于胸发为胸闷。由于郁结日久化热，因此一派热象，就诊时给予四逆散加减治疗。方中以柴胡疏解，枳实降气，白芍敛阴，甘草调补，柴胡、枳实升降相因，柴胡、白芍一散一收，三药合用兼顾气之升降出入，从而调畅全身气机。关于芍药，《伤寒论》中“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也”。从侧面说明芍药可以通利大便，方中重用白芍助患者通便，同时结合患者热象明显的情况，柴胡、枳实辛苦达阳可散热，白芍、枳实酸苦涌泄可清热，再加用赤芍以增清热之力，诸药合用共奏调畅枢机、疏解郁阳、兼清郁热之功。

[1] 包来发.李中梓医学全书[M]北京：中国中医药出版社，1999：356.

[2] 邓中甲.方剂学[M].北京：中国中医药出版社，2004：83.

[3] 高学敏.中医药学高级丛书·中药学[M].北京：人民卫生出版社，2002:483.