鼻中隔矫正术治疗伴有鼻中隔偏曲变应性鼻炎的研究进展

彭素芬

（重庆市渝北区人民医院耳鼻咽喉科，重庆 401120）

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）即过敏性鼻炎，是变态反应性鼻炎的简称，以鼻痒、阵发性多个喷嚏、水样涕、鼻阻为主要临床表现。其发病机制复杂，可继发鼻息肉、鼻窦炎、支气管哮喘等疾病，严重影响患者生活质量。有研究表明，AR是儿童中最常见的慢性病[1]。葡萄牙学者Pereira等的一项研究显示，学龄前儿童支气管哮喘的发生与AR有强烈的相关性，尤其是中重度、严重顽固性的AR[2]。并且作为发病率较高的耳鼻咽喉科慢性疾病，AR随着环境污染等问题的日渐加重，发病率逐年上升[3]。据报道，AR在世界范围内的发病率在15%～20%[4]，国内发病率存在一定的地域差异，部分学者的研究表明我国西部地区AR发病率最高，超过30%[5]。由此可见，AR的疾病负担日益加重，已成为全球性的健康问题。

鼻中隔偏曲即鼻中隔向一侧或两侧偏曲，或者局部突起而引起鼻腔功能障碍，其通常可表现出鼻阻、鼻出血或头痛等症状。据报道，鼻中隔偏曲与AR的发生密切相关[6]。目前，合并鼻中隔偏曲的AR患者不在少数，针对此类患者的治疗方式主要有药物治疗、手术治疗、免疫治疗等[7]。近年来，关于鼻中隔矫正术治疗伴有鼻中隔偏曲的AR的研究取得了不断的进展，本文就相关研究作如下综述。

1 鼻中隔偏曲与AR的关联

AR的发生与鼻腔的植物神经支配和神经反射密切相关，而鼻中隔偏曲常常能引起不同程度的鼻腔机械性阻塞，从而使两侧鼻腔长期受到不平衡的刺激，交感神经敏感性增加和副交感神经兴奋性增高，且抗原物质易在鼻腔狭窄部位滞留，这些因素都促成了AR的发生。另外，鼻中隔偏曲所导致的鼻腔不同程度阻塞，不易于鼻喷雾剂等药物到达鼻腔有效部位，从而影响了AR的治疗疗效。曾蓉等[8]通过随机对照试验对702例鼻中隔偏曲患者和702例非鼻中隔偏曲者进行回顾性分析，比较AR的发生情况，结果鼻中隔偏曲组合并AR的比例明显高于非鼻中隔偏曲组的比例，差异具有统计学意义。由此可见，鼻中隔偏曲与AR的发生有相关性，对伴有鼻中隔偏曲的AR进行鼻中隔矫正很有必要。

2 鼻中隔矫正术治疗伴有鼻中隔偏曲的AR的主要方法

由于鼻内镜技术的不断发展，鼻内镜下鼻中隔矫正术在临床上的应用日益广泛。鼻内镜因其结构小、视野宽与导光能力强等特点，能顺利地通过各鼻道到达鼻腔深部，进而能对鼻内的具体病变进行详细及时的诊断。鼻内镜下通过配套的手术器械能对鼻腔与鼻道的病变进行精细治疗，以到达在病变清除的同时保留鼻腔及鼻窦的正常黏膜和结构的目的。

据大多数研究报道[9-23]，对伴有鼻中隔偏曲的AR患者手术治疗均采用鼻内镜下鼻中隔黏骨膜下矫正术，选择性切除偏曲之鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨及腭骨鼻棘，尽量切除鼻中隔偏曲部分，尤其是可能引起鼻阻或可能与中鼻甲、下鼻甲接触的部位，从而使鼻中隔达到平直状态。不同麻醉方式的选择主要根据患者鼻中隔偏曲的程度进行。在鼻中隔矫正术术中应对患者进行妥善的止血、在剥离黏-骨膜时应避免穿孔的发生，此外，对鼻中隔软骨的切除量应严格控制以防患者鼻梁下榻。鼻中隔矫正术术后应严格监控患者的感染情况，因患者鼻腔有填塞物，可酌情使用抗生素预防患者鼻腔感染。术后48 h左右对患者鼻腔填塞物进行抽除并采用1%麻黄素滴鼻收敛鼻黏膜以防鼻腔粘连。在患者鼻切口愈合良好的情况下，可在术后5～7 d对缝合线进行拆除。

3 鼻中隔矫正术对伴有鼻中隔偏曲的AR的临床治疗效果

鼻中隔矫正术作为伴有鼻中隔偏曲的AR的主要治疗措施，其在临床应用中已取得良好的治疗效果，3个月有效率在95%以上，6个月与1年总有效率均在90%以上。早在2001年，就有关于鼻中隔矫正术治疗AR的相关报道[9]，结果显示鼻中隔矫正术对于伴有鼻中隔偏曲的AR患者治疗总有效率达90%，患者鼻痒、喷嚏、流涕、鼻阻等症状均有不同程度的缓解，且术后随访1～2年无复发。郭名聪等[10]也做了相关研究，结果表明采用鼻内镜下鼻中隔矫正术治疗持续性AR合并鼻中隔偏曲患者，比药物治疗的疗效更好，作用更持久。近年来，类似研究不断增加，据于中君的报道[11]，鼻中隔矫正术治疗的36例伴有鼻中隔偏曲的AR患者在术后1年内有效率达97.3%，高于对照组（予布地奈德鼻喷雾剂、口服抗组胺等常规药物治疗），差异具有统计学意义，且所有患者均未出现干燥性鼻炎、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症。姚庆根等[12]对116例伴有鼻中隔偏曲的AR患者进行研究，手术组有效率达91.38%，明显高于对照组，且差异具有统计学意义。此外，丁勇[13]、刘柏生[14]、古宁[15]等的研究也得出了相同的结论。另外，还有相关研究显示[16]，鼻中隔矫正术能降低患者血清白细胞介素-5（IL-5）及骨桥蛋白（OPN）浓度，而该两种物质是促成变态反应性疾病发生的重要介质因素，术后患者鼻腔黏膜敏感性降低，从而减少了AR的复发率。陈志刚[17]、万彬[18]等人的研究亦发现，伴有鼻中隔偏曲的AR患者行鼻中隔矫正术后血清中白细胞介素-2（IL-2）、白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）等炎性介质明显减少，从而使患者病变部位的炎性反应减轻，此差异具有统计学意义。

由于鼻内镜等技术手段的引入与不断发展，使得手术治疗具有创伤小、手术精准、安全等优势，患者术后恢复快、术后并发症少，能为众多患者所接受，患者治疗依从性较高。

4 鼻中隔矫正术治疗伴有鼻中隔偏曲的AR的辅助手术措施

近年来，有少数研究将鼻中隔矫正术与其他手术方式联合对伴有鼻中隔偏曲的AR患者进行治疗。联合治疗的手术方式主要有下鼻甲低温等离子射频消融、下鼻甲黏膜下部分切除、下鼻甲及鼻黏膜超声聚焦几种方式。据成美好等的报道[24]，低温等离子射频消融通过等离子射频刀产生的射频作用，使下鼻甲局部胶原蛋白分子产生收缩，使局部黏膜形成瘢痕组织，破坏胆碱能微小神经节细胞，进而对筛前神经进行阻滞并降低其敏感度。因低温等离子射频消融具有靶点选择性且主要作用于黏膜下层中免疫细胞集聚部位，其通过对感觉过敏的感觉-副交感神经反射进行选择性阻断进而对AR的鼻痒、流涕等症状起到缓解作用。因此，鼻中隔矫正术联合低温等离子射频技术能有效缓解伴有鼻中隔偏曲的中重度常年性AR患者的临床症状。超声聚焦治疗通过定向聚焦超声于鼻黏膜下层，基于超声产生的热效应、空化效应与机械效应，使位于鼻黏膜下层的免疫细胞、腺体等凝固性坏死进而降低细胞因子与炎性介质的分泌。付晓燕等的报道表明[25]，联合超声聚焦与鼻中隔矫正术对伴有鼻中隔偏曲的AR患者进行治疗，与单纯的鼻中隔矫正术对比，能显著提高治疗有效率。此外，据刘壮等人报道[26]，鼻中隔矫正术与下鼻甲黏膜下部分切除术对伴有鼻中隔偏曲的AR患者进行联合治疗效果优于单纯的鼻中隔矫正术。

5 结 论

众多研究数据说明，实行鼻内镜下鼻中隔矫正术，能有效纠正伴有鼻中隔偏曲的AR患者的解剖变异，恢复鼻腔组织的正常结构，改善鼻腔通气及气流调节情况，降低AR发作频率，为后期药物治疗的有效性创造条件，能明显改善AR患者的临床症状，大大提高患者的生活质量，且该手术方式创伤小、术中术后并发症少、安全有效，患者长期有效率高、复发率低，值得临床推广。

6 鼻中隔矫正术治疗伴有鼻中隔偏曲的AR中不足与展望

基于以上研究，临床上通过鼻内镜下鼻中隔矫正术对伴有鼻中隔偏曲的AR患者进行治疗，取得了一定疗效，总有效率达90%以上，大部分患者从此收益，但其未能达到让全部患者均得到有效治疗的程度。尽管有研究显示将鼻中隔矫正术与其他手术治疗方式对伴有鼻中隔偏曲的AR进行联合治疗效果更优，但此类研究的报道较少，样本量小，研究具有一定的局限性。因此，为使所有伴有鼻中隔偏曲的AR患者均能得到有效治疗，基于目前研究结果，以鼻中隔矫正术为核心的同时采用多种辅助疗法进行联合治疗是一种可行的研究方向。