余在先主任医师治疗消化性溃疡临证经验

　　

1.山西中医药大学研究生部，山西　太原　030024； 2.山西中医学院附属医院脾胃病科，山西　太原　030024

消化性溃疡是指消化道粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化导致的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、幽门管等部位，具有慢性、周期性、节律性中上腹部疼痛的临床特点[1]，兼有嗳气、反酸、烧心、纳差等消化系统的症状，严重者可发生出血等并发症，其中以胃溃疡和十二指肠溃疡最为多见。调查显示：约10%的人一生中罹患此病。任何年龄段都有可能发病，以20～50岁居多，男性多于女性。其中，青壮年多发十二指肠溃疡，中老年多发胃溃疡，十二指肠溃疡的发病高峰一般比胃溃疡早10年，且十二指肠溃疡在临床上多于胃溃疡，发病率的比值大约为3∶1[2]。余在先主任医师，从医30余载，在临床和科研方面建树颇丰，擅长治疗消化系统疾病。笔者有幸师从余在先主任医师，获益良多，现将其治疗消化性溃疡的经验总结介绍如下。

1　病因病机

现代医学认为消化性溃疡与幽门螺旋杆菌感染、药物损伤、胃排空障碍、应激、吸烟、饮酒、浓茶及咖啡、长期精神紧张、进食无规律等因素有关[3-5]。

消化性溃疡依据其临床表现特点，可归属于中医学“胃痛”、“嘈杂”、“吞酸”、“胃疡”、“呕血”、“便血”等范畴[6]，因本病的主要改变是胃肠黏膜损害形成溃疡，内窥镜下直观所见符合外科“疮疡”的特点，故“胃疡”这一病名更能描述本病的特征。本病病位在胃，与肝、脾两脏的功能失调密切相关。

1.1脾胃虚弱为本外邪犯胃、饮食伤胃、情志失调、劳逸所伤，或因药石伤胃，或素体脾胃虚弱是主要病因，“不通则痛”和“不荣则痛”是基本病机[7]。《黄帝内经·素问》曰：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”[8]，故脾胃虚弱为病之根本。在脾胃虚弱的基础上外感寒、湿、热诸邪，内客于胃，皆致胃脘气机阻滞，不通则痛。饮食不洁，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，导致胃失和降，不通则痛。情志不畅，忧思恼怒，伤肝损脾，则肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛，甚则气机郁滞而致气滞血瘀。脾胃为仓廪之官，主受纳运化，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅或中焦阳气虚弱，既易感寒受凉而见脾胃虚寒，又易积食停滞，郁而化热，致胃阴亏损。

1.2瘀血湿毒为标肝失疏泄，脾失健运，胃气阻滞或脾胃虚弱失养，气虚无力推动，血行迟滞不畅则血瘀；寒邪客胃或中焦虚寒，寒凝血滞则血瘀；脾胃阴血亏虚，胃络失于充盈濡养则不能滑利通畅而血瘀；脾胃虚弱，运化不足，湿邪内生，湿阻血瘀；瘀血、水湿郁久化热而成热毒，胃痛由此而发。

2　论治要点

2.1明辨虚实为首要“不通则痛”和“不荣则痛”是基本病机。胃为阳明燥土，喜润而恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷精微，胃气以和降为顺，而寒邪客胃、饮食伤胃、七情内伤等皆可引起胃失和降而发胃痛，此为“不通则痛”。素体禀赋不足，加诸后天失养，脾气虚弱；或脾阳不足，寒自内生；或胃燥太过，胃失津液濡养，此为“不荣则痛”。病机虽明，但临床所见多为虚实夹杂之证，故余在先主任医师常告诫吾等，见病宜首辨虚实轻重，不可贸然攻补，以防更耗正气或闭门留寇。

2.2健脾和胃治其本如上所言，脾胃虚弱为起病之根本，加之外邪犯胃、药食伤胃、情志失调、劳逸所伤等外因而发胃痛，治疗不得法则更伤脾胃，病情不趋缓解，甚至加重。余在先主任医师认为在治疗本病时应注重整体论治，重视脾胃后天之本的地位，遣方用药以调整恢复整体功能，如此则正气旺盛，病邪退却，疾患可愈，故以健脾和胃为治疗大法。常用方：四君子汤加减。

2.3化瘀通络，除湿解毒治其标本病的根本在于脾胃虚弱，无论是气虚气滞，津血亏虚，还是阳虚寒客，火热内盛，均可导致瘀血内生；脾胃又为后天之本，功主运化，为气血生化之源，是人体津液输布的重要一环，脾胃虚弱，运化失宜则水湿内生，困阻脾胃，中焦气机亦受阻滞；而瘀血、水湿久则郁滞化热成毒，损伤脾胃。余在先主任医师认为瘀血湿毒在本病的发生发展过程中占据重要地位，既是病理产物，亦是致病因素，故在治疗上应重视化瘀通络，除湿解毒。常用方：仙方活命饮加减。

2.4结合外科疮疡治疗理论，重视局部辨证余在先主任医师指出内窥镜直接观察黏膜局部溃疡的位置、形态等诸多特征，可视做是望诊的延伸，对本病的辨证有重要参考价值。《素问·病能论篇》曰：“逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也[8]。”在疮疡中，痈分“内痈”、“外痈”，内痈生于脏腑间，外痈发于体表外，其特点是“红、肿、热、痛及局部溃烂”。而本病内窥镜下可见溃疡面黄苔或黑苔覆盖，周围充血、水肿、隆起、溃烂或伴出血，局部表现特点与痈的特征极其相似。在病机上，《灵枢·痈疽》云：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓……故命曰痈。”[7]明确指出痈的形成与气血瘀滞密切相关。临证在四诊合参整体辨证的同时重视内窥镜下的局部辨证，“从痈论治”，可获良效。

3　验案举隅

患者刘某某，女，47岁。2017年10月18日初诊于山西中医学院附属医院。主诉：间断上腹部疼痛1月余，加重3天。患者1月前进食寒凉食物后出现上腹部隐痛，伴有烧心反酸、口干口苦，自行服用奥美拉唑肠溶胶囊及多潘立酮片后疼痛缓解，未行系统诊治，其后上腹部疼痛间断发作，多于餐前饥饿时较重，进食后缓解。3天前进食寒凉食物后上腹部疼痛复现且较前加重，为求系统诊治就诊于我院脾胃科门诊。现症见：上腹部胀痛隐隐，伴烧心反酸、口干口苦，无恶心呕吐、腹泻、发热汗出、头晕头痛、心慌胸闷等症，平素畏寒，四肢不温，自发病以来精神一般，食欲稍有减退，进食后饱胀感明显，睡眠可，二便调。舌体胖大色暗，舌苔白厚，脉沉迟。既往体健。嘱患者行胃镜检查。电子胃镜下可见十二指肠球部散在多处片状溃疡，溃疡面覆盖白色苔，无出血，周围轻度充血水肿；胃窦部黏膜粗糙，红白相间，散在多处片状糜烂，蠕动规则，分泌物不多。胃镜结果示：十二指肠球部多发溃疡(A2期)，慢性浅表性胃炎伴糜烂辨病为胃痛，证属脾胃虚弱，湿阻血瘀证，治以健脾和胃止痛，解毒化瘀除湿。处方为通络愈疡汤(自拟方)加减：当归10 g，丹参12 g，赤芍12 g，白芍12 g，蒲公英20 g，乌贼骨30 g，浙贝母15 g，皂角刺6 g，党参20 g，炒白术20 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，厚朴10 g，白芨粉15 g，三七粉5 g，炒鸡内金15 g，炒麦芽15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分温服。嘱禁食辛辣油腻、肥甘厚味及寒凉之品。

2017年10月25日二诊。上腹部疼痛较前缓解，腹中寒凉感，伴嗳气，烧心反酸，口干口苦，精神一般，食欲可，纳眠可，二便调。舌体胖大，色暗红，舌苔白厚，脉沉迟。处方：上方去三七粉、薏苡仁，加旋覆花12 g，高良姜10 g，砂仁15 g。7剂，煎服法同上。

2017年11月1日三诊。上腹部疼痛明显缓解，腹中寒凉感明显减轻，嗳气，烧心反酸，口干口苦等症较前减轻，精神可，食欲增加，纳眠可，二便调。舌体略胖，色红，舌苔白，脉沉缓。处方：上方去蒲公英、皂角刺、赤芍、高良姜、白芍，加焦神曲15 g，柿蒂6 g。7剂，煎服法同上。

2017年11月8日四诊。上腹部疼痛未再发作，无嗳气、烧心反酸，口干口苦明显减轻，精神佳，食欲佳，纳眠可，二便调。舌体略胖，色红，舌苔薄黄，脉弦缓。处方：上方去旋覆花、柿蒂、白芨粉、当归、丹参；加砂仁10 g，厚朴10 g，柴胡12 g，黄芩3 g，生姜3片，大枣5枚(擘)。7剂，煎服法同上。

2017年11月15日复查胃镜，镜下见原十二指肠球部溃疡处白色新生黏膜；胃窦部黏膜欠光滑，红白相间，蠕动规则。胃镜结果示：十二指肠球部多发溃疡(S2期)，慢性浅表性胃炎。嘱停药，以生活饮食调摄为主。

按：在诊治过程中，余在先主任医师详细询问病情及病程的发展，结合病史、症状、体征分析：病位在胃肠，与肝、脾两脏的功能失调密切相关。患者为中年女性，素体脾胃虚弱，运化不足，进食生冷寒凉，脾胃受损，运化失宜，湿阻中焦，气机不畅；阳虚寒自内生，加之饮食不当，寒客中焦，如此则气滞寒凝导致血瘀而发胃痛；瘀血、水湿久则郁滞化热成毒，损伤胃肠而胃痛更甚。脾胃虚弱，运化失宜则食欲减退，纳食减少。脾胃升降失司，脾宜升则健，胃宜降则和，胃气不和，上逆则见烧心反酸，口干口苦。综合分析，患者当属脾胃虚弱、湿阻血瘀证，治宜健脾和胃止痛与解毒化瘀除湿并行。方用余在先主任医师自拟之通络愈疡汤加减。全方以四君子汤为底，益气健脾和胃治脾胃虚弱之本证；炒鸡内金，炒麦芽健脾助运；丹参、当归、赤芍活血通络，祛瘀生新，消痈止痛，二陈合茯苓、薏苡仁、厚朴祛湿消肿，蒲公英、皂角刺解毒溃痈除在标之瘀血湿毒；乌贼骨、浙贝母、白芍制酸护胃，缓急止痛；白芨粉、三七粉化瘀止血，敛疮生肌；甘草缓急止痛兼以调和诸药。二诊时腹痛稍有缓解，烧心反酸之外又见嗳气，腹中寒凉感，结合舌脉，去三七粉，薏苡仁，加旋覆花降上逆之胃气，加高良姜，砂仁温化中焦水湿。三诊时腹部疼痛及腹中寒凉感明显缓解，仍有嗳气，烧心反酸，但较前缓解，结合舌脉，去蒲公英、皂角刺、赤芍、高良姜、白芍，加焦神曲健脾助运，柿蒂和胃降逆。四诊时患者诸症缓解，仅稍觉口干口苦，结合舌脉，去旋覆花、柿蒂、白芨粉、当归、丹参；砂仁稍减量，合用厚朴温中化湿、健脾开胃，加柴胡、黄芩清解郁热，生姜、大枣调补脾胃。服药完毕后患者诸症消失，复查胃镜见溃疡由活动期转为瘢痕期，慢性浅表性胃炎亦好转，嘱其停药，以生活饮食调摄为主。

4　小结

胃痛(消化性溃疡)的治疗应该抓住病因病机，四诊合参，辨证施治。在此案中，余在先主任医师在问清病史后，结合舌脉辨为脾胃虚弱，湿阻血瘀证；胃镜下望诊所见，溃疡局部溃烂、充血、红肿等表现，具有痈之“热毒”的特征，但局部的“热毒”征象未在整体反映出来。余在先主任医师重视局部辨证，结合外科疮疡治疗理论，从痈论治本病，以四君子汤与仙方活命饮为底加减化裁出兼具健脾和胃止痛、益气活血通络、清热利湿消肿、解毒敛疮生肌之功的自拟良方通络愈疡汤，既调整脾胃功能、健脾和胃以复本，又活血化瘀通络、除湿解毒祛标实，取效甚佳。

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[2]葛均波.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：369.

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[4]罗志倩．HP感染与消化性溃疡的关系探讨[J]．实用中西医结合临床，2012,12(3)：60-61.

[5]冯丽坤，张利玲．不良情绪对消化性溃疡发病影响及护理干预[J]．医学理论与实践，2017,30(8)：1231-1233.

[6]中华中医药学会脾胃病分会．消化性溃疡中医诊疗专家共识意见(2017)[J]．中华中医药杂志，2017，32(9)：4089-4093．

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