自拟健脾止泻汤联合西药治疗小儿脾虚型泄泻验案

　　　

河南中医药大学，河南　郑州　450008

小儿泄泻又称为小儿腹泻病，可因感染、过敏、乳糖不耐受、长期使用抗生素导致肠道菌群失调等多种因素引起，以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为特征的临床常见症。多见于3岁以下婴幼儿，年龄越小发病率越高，也是婴幼儿死亡的主要原因[1]。本病轻者预后良好，重者可引起脱水昏迷、休克等，迁延不愈者常可致营养不良、生长发育迟缓等慢性疾病。目前西医治疗以调整饮食、预防和纠正脱水、纠正电解质紊乱、防治并发症等治疗为主，并没有特异性的治疗方法，在个体化治疗方面仍存在不足，同时对于慢性腹泻及迁延性腹泻治疗效果不一[2]。笔者采自拟健脾止泻汤联合西药治疗小儿脾虚型泄泻，疗效确切。现报道验案如下，以供临床参考。

1　病因病机

小儿脏腑娇嫩，脾胃发育未臻完善，饮食稍有不慎极易食积胃肠、损伤脾胃，正如《幼幼集成·泄泻证治》指出：“夫泄泻之本，无不由于脾胃”，脾胃受损，水谷不化，精微反为湿邪，清浊之气混杂而下，下迫大肠，发为泄泻。小儿本脾气虚弱，运化水液不利，痰湿内生，反困脾气，脾愈虚，湿愈困，脾气不升，脾阳不振，即“湿胜则阳微”，发为脾虚泻。表现为大便稀薄，色淡不臭，或如水样，带有奶瓣或不消化食物残渣，甚则腹泻反复发作，形体消瘦，神疲纳呆，舌淡，苔薄白，指纹淡或脉弱无力。脾阳依赖肾中命门之火以助脾胃腐熟水谷，同时，肾中所藏先天之精不断的受脾胃运化的水谷之精的充养，先天温养后天，后天培育先天，若小儿脾阳虚弱，无力传输水谷精微，致肾阳日渐衰微，命门火衰，釜底无薪，火不暖土，脾阳更虚，致内寒更盛[3]，水谷不化并走大肠而致澄澈清冷洞泄不禁，形成脾肾阳虚泻。表现为久泄不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷，精神萎靡，舌淡苔白，指纹淡或脉细弱。

小儿肌肤薄弱，冷暖不知自调，饮食不知自节，调护失宜外易为六淫所侵，内易为饮食所伤。外感尤以湿邪最为常见，寒暑热邪又每兼挟湿邪而为患[4]，进而形成风寒泻、寒湿泻、湿热泻、伤食泻等不同证型。《幼幼集成·泄泻证治》云: “泄泻有五: 寒、热、虚、实、食积也”。总之，小儿泄泻不外乎外感、内伤、正虚，最关键的当以脾虚和湿盛为主，脾虚为本，湿邪为标，二者常互为因果。赵坤教授认为小儿泄泻的根本原因在于小儿脾胃虚弱，中焦脾胃阴阳失调，治则当以温阳健脾化湿为要，兼以清肠解热、散寒调中、消食化积，久泻不止治以温补脾肾。若素体本虚，肾阳衰微，下利过度，极易出现气阴两伤、阴竭阳脱之变，此时当配合西医疗法尽快缓解小儿症状，以免发生脱水、休克等危急重症。

2　辨证论治

健脾止泻汤为赵坤教授治疗小儿脾虚型泄泻的自拟经验方，以温阳健脾、渗湿止泻为主。组方：太子参、炒苍术、泽泻、茯苓皮、车前子、炒神曲各10 g，姜半夏、陈皮、甘草各6 g，炮姜炭3 g。若腹痛者，加青皮、枳壳各6 g；若腹胀者，加大腹皮10 g；若呕吐者，加佩兰10 g，生姜6 g；若舌苔黄厚腻，大便腥臭者，加黄芩10 g，黄连6 g；若腹泻迁延不愈者，加诃子10 g，赤石脂15 g；若纳差者，加炒麦芽、炒山楂各10 g。

《类经·脏象类》云: “小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降”。若脾失健运，津液不得正常输布，加之小肠泌别清浊功能异常，水液糟粕混杂而下引发泄泻。方中泽泻、茯苓皮、车前子渗湿止泻，利小便以实大便，使二便分消，水液渗泌膀胱，浊水残渣各走其道，则水泻自止。其中茯苓皮归肺、脾、肾经，开水道，行水而不耗气。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”。姜半夏、陈皮斡旋中焦气机，使脾升胃降，气机畅达，清气上走，浊气下行，清浊各走其道，泄泻未有不愈之理。小儿脾常不足，痰湿内生，脾阳不振，水谷不化，太子参益气生津、补肺健脾，为补气药中清补之品，补气而不生燥热，具有生津不助湿、扶正不恋邪、补虚不峻猛之效果，对于小儿稚阴稚阳之体尤为适用。赵坤教授认为，小儿生机蓬勃，生长发育有赖阳气的温煦，健脾贵运，运脾贵温，炮姜炭以温补脾阳为要，阳气蒸腾则水湿自化，其性守而不走，温脾止泻，配合苍术苦温燥湿，芳香醒脾，辛温扶阳，能开脾气之郁，疏脾湿之蕴，散脾经之寒，舒脾运之滞[5]；炒神曲消食化积开胃。全方中温阳、健脾、消积、利水，诸药合用，适用于反复不愈的脾虚型泄泻的治疗。

若乳食停积不化，雍滞胃肠，气机不畅，而见腹痛、腹胀者，加青皮破气消积，枳壳理气行滞，大腹皮行气宽中，气机畅则胀痛止；若因小儿喂养不当，致中焦雍滞，胃不受纳，胃气上逆，而见呕吐者，加佩兰化湿止呕，生姜降逆止呕，配合姜半夏、陈皮斡旋中焦气机，胃气下降则呕吐自止；若因暑湿之季感受湿热之邪，则多表现为暴泻，泻下急迫，气味臭秽，如蛋花汤样，舌苔黄厚腻者，加黄芩、黄连清热燥湿；若因滥用抗生素或苦寒攻伐之品，损及肾阳，致腹泻迁延不愈，予赤石脂、诃子涩肠固脱，配合太子参益气健脾、炮姜炭补脾温阳，肾阳得温，脾阳有所依附，则泄泻自止。若患儿不思乳食，予炒山楂、炒麦芽配合炒神曲消食化滞，健脾和胃，增强小儿消化功能。

3　验案举隅

高某，2岁，2017年10月23日以“腹泻10天”为代主诉就诊。患儿10天前无明显诱因出现腹泻，日6～7次，予“双歧杆菌三联活菌散”口服后腹泻未见减轻，就诊时，患儿面黄瘦弱，腹泻日5～6次，黄绿色糊状便，甚者如水样，夹不消化食物残渣，无特殊气味，不欲饮食，无呕吐、哭闹，精神尚可，无腹痛、腹胀，尿量正常，未见明显脱水症状，舌淡，苔白腻，指纹色淡，大便常规无异常。中医诊断为小儿泄泻，证属脾虚夹积型，中药予自拟健脾止泻汤加炒山楂、炒麦芽10 g，3剂，日1剂，配合维生素C(0.1 g/片，山东仁和堂药业有限公司；批号：H37020814)和复合维生素B(复方，天津力生制药股份有限公司；批号：H2020233)，每次1片，日3次；布拉氏酵母菌(0.25 g/包，法国百科达药厂；批号：S20100086)，每次1包，日1次；11月10日再次来诊，现家属述上次就诊患儿服药1剂后腹泻缓解，服药3剂后腹泻痊愈，大便正常。

按语：患儿肌肤薄弱，易为外邪所伤，饮食不知自节，易为乳食所伤，根据其临床症状及证型，治以健脾渗湿，消积止泻，方予自拟健脾止泻汤加减。方中太子参补气健脾、炒苍术健脾燥湿、炮姜炭温阳健脾；陈皮、姜半夏调理中焦脾胃，斡旋中焦气机；泽泻、茯苓皮、车前子利小便以实大便；赤石脂涩肠固脱；焦三仙健脾开胃，消积化滞；甘草调和诸药。诸药配伍，脾健湿化，泻止纳增，疾病告愈。配合布拉氏酵母菌调节肠道菌群及肠道微生态平衡，有助于疾病状态下肠道功能的恢复，减少腹泻程度及频率[6]；维生素C可加强腹泻患者抵抗病毒感染及清除炎症引起的自由基对肠道粘膜组织的损伤，缩短病程[7]；复合维生素B促进胃肠粘膜的修复，而且可以改善消化功能[8]。

4　小结

小儿泄泻是临床仅次于呼吸道感染的常见病多发病[9]，也是我国儿童重点防治“四病”之一[10]。西医对急性细菌性腹泻疗效明确，对病毒性腹泻或非感染性腹泻常以对症处理为基本原则，缺乏特效治疗，尤其对于因长期使用抗生素或激素导致患儿肠道菌群失调，腹泻反复迁延难愈型腹泻，西医往往收效甚微。中医学辨证论治，对小儿泄泻的治疗有独到之处，健脾止泻汤对于脾虚型慢性迁延性腹泻疗效确切，不仅调整患儿脾胃功能，而且调节三焦水液代谢；其加减对于药毒伤阳引起的脾肾阳虚泻亦有一定的疗效。同时在治疗过程中，尤应注意合理喂养，调动脾胃自身的运化作用以防泄泻迁延不愈，进而缩短病程，促进患儿康复。

[1]韩新民,汪受传,虞舜,等.小儿泄泻中医诊疗指南[J].中医儿科杂志,2008(4):1-3.

[2]高胜嘉. 杜明昭流派对小儿泄泻的辨治分析[D].广州：广州中医药大学,2016.

[3]李涛,张奕星,毛玉燕,等.汪受传辨治小儿泄泻药毒伤脾证经验[J].中华中医药杂志,2016,31(2):513-515.

[4]崔相华.浅谈小儿泄泻的治疗体会[J].内蒙古中医药,2008(5):20.

[5]史正刚.江育仁教授运用苍术调治小儿脾胃病经验[J].甘肃中医学院学报,1997(3):1-2.

[6]周汉青,曾国平.布拉氏酵母菌在婴儿轮状病毒肠炎的应用[J].中国医药科学,2017,7(20):54-56.

[7]鞠一萍.双黄连、大剂量维生素C治疗急性水样腹泻疗效观察[J].中国实用医药,2009,4(7):151-152.

[8]易琼.黄连素、蒙脱石散和复合维生素B保留灌肠治疗小儿腹泻病的疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(36):89-90.

[9]洪雅芬,李江全.中医药治疗小儿脾虚型泄泻病的近况[J].中医药导报,2015,21(11):91-93.

[10]徐静.健脾丸加减治疗小儿泄泻举隅[J].当代医学,2016,22(5):159-160.