舌针治疗假性延髓麻痹吞咽障碍述评❋

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(广东三九脑科医院， 广州 510510)

假性延髓麻痹(pseudobulbarpalsy,PBP)是因双侧皮质脑干束或皮质运动区受损，使后组颅神经运动核失去了上运动神经元的支配调节所致，临床表现为构音障碍、吞咽障碍、脑干病理性反射(吮吸、掌颌、角膜下颌反射等)阳性、情感障碍等，而吞咽障碍发生率高达22%～65%，可造成误吸、呼吸道阻塞、吸入性肺炎、窒息、营养不良及脱水等各种并发症，严重影响患者的生活质量与康复[1]。目前尚无公认的有效治疗方法，因而专家学者仍在积极研究和探讨。舌针因其简便廉验的特点，在治疗假性延髓麻痹吞咽障碍上发挥着越来越重要的作用，现就近20年的研究进展述评如下。

1 临床研究

1.1 聚泉

聚泉穴乃经外奇穴定位于舌背正中缝的中点处，对应舌部脏腑分区中的脾胃区，故针刺聚泉可促进脾主运化、脾主气血之功能，兼散体内痰热瘀邪；其临床运用最早记载于《针灸大成》：“舌强难言及生白苔：关冲中冲承浆聚泉”，表明聚泉穴在《针灸大成》成书前已开始应用于舌咽部疾患的治疗。对于假性延髓麻痹吞咽障碍，现代常采用毫针快速刺入聚泉、行手法后出针的不留针方案作为研究方法[2-3]，亦有个别学者以深刺聚泉穴、手法得气后连接电针的留针方案作为研究方法[4]。以上两种截然不同的针刺方法在临床上均获良效，这与聚泉穴的神经肌肉解剖特点密不可分，一方面其下布有三叉神经及面神经的分支，通过针刺可对中枢神经形成刺激并重建吞咽反射弧；另一方面其与咽喉部多个肌群有直接或间接的联系，通过针刺可促进肌肉灵活性和协调性。但孙远征[5]对于针刺聚泉穴的应用另有看法，认为患者不但心理上排斥而且常在操作过程中出现不适症状，建议慎重选择；其60例临床研究同时表明，舌针配合治疗对吞咽功能改善虽优于单纯针刺，但2组比较差异无统计学意义，从而对其安全性和有效性提出了质疑。所以今后聚泉穴研究的重点，一方面是将安全性及有效性作为观察指标，通过大样本多中心的研究提高信度，并反向作用于临床，提高治疗安全性及有效性；另一方面是在神经解剖学基础上进一步阐明治疗机制，不断丰富其基础研究。

1.2 心、脾、肾

舌针疗法始于《黄帝内经》。《素问·刺疟》曰：“十二疟者……先其发时如食顷而刺之，一刺则衰，二刺则知，三刺则已。不已，刺舌下两脉出血”，与《灵枢·终始》“重舌、刺舌柱以铍针也”等原文皆有论述，说明《内经》时期已经对舌与脏腑经络之间的互相联系有极其深刻的认识，为后世舌针疗法奠定了坚实的理论与实践基础。经过历代的应用与积淀，舌针疗法最后于现代生物全息理论潮流下确立，发展出管氏舌针、孙氏舌针、武氏舌针、盛氏舌针等多个流派，其中管氏舌针创始人管正斋结合古今理论率先提出舌针疗法，经过近50年的临床研究与实践，形成了比较完整的管氏舌针学术体系。针对假性延髓麻痹，治疗上常取心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中线向后1寸，旁开0.4寸)、肾穴(沿舌面前后正中线向后1.6寸，旁开0.4寸)以改善吞咽障碍，操作为口腔消毒后进针，大弧度捻转十数次后出针,以舌体抽动为佳[6-8]。管氏舌针规范化、标准化的取穴与操作，可重复性高，即使不同的研究，其在改善患者吞咽功能上皆获满意疗效。在证明针刺心、脾、肾有效性的同时，学者们亦开始关注其治疗的中枢机制。研究表明，通过应用SPECT观察检查区域脑血流断层显像，舌针比体针更明显地提高病灶部位脑组织的血流灌注，提示舌针发挥效应可能是通过建立侧支循环，增加病灶血流量，改善脑循环不全，重建大脑活动的神经环路，调节皮层-丘脑-皮层的中枢神经系统，使特异性传导系统和非特异性传导系统相互达到平衡[9]，从而恢复患者吞咽功能。这一成果不但揭示了舌针治疗的中枢神经系统机制，还为研究舌针开辟出一条崭新道路，推动了舌针治疗假性延髓麻痹吞咽障碍进入脑效应领域的进程，未来也将围绕脑效应这个重点展开深入研究，利用现代影像学技术作为医学研究手段，观察针刺时活体人脑响应的信息，为针刺效应特点和规律作出科学的解释，阐明针刺治疗的中枢机制，这对于舌针抑或针刺研究都具有划时代的意义。

1.3 金津、玉液

金津、玉液出自《肘后方》，位于舌下系带两旁之静脉上，左为金津，右为玉液，有调和气血、通利舌咽的作用，因其独特的解剖位置和简便的临床操作，常用于点刺放血辅助治疗吞咽障碍，疗效显著[10-15]。常玲[16]等研究表明，点刺金津、玉液还可提高患者鼻饲管拔除率，减轻痛苦。这与金津、玉液促进舌肌本身及其他部位血运，激活受损的舌下神经、舌咽神经及迷走神经，从而恢复舌肌收缩功能，改善临床症状与脑细胞及周围神经细胞功能密不可分。研究也进一步证实了相关理论，通过刺络金津、玉液可显著提高患者血清P物质水平[17]，缩短肌电活动持续时间[18]，提高VFSS评分[19]等。与此同时，部分学者也采用毫针针刺金津、玉液，以避开静脉后朝向舌根方向深刺为针刺方案，其根据是一可避免血肿或出血较多，二是深入刺向舌根可以提高刺激量，促进舌咽诸肌肉运动功能的恢复和协调[20]，这种方案在提高针刺安全性的同时，也保证了临床有效性，值得借鉴。但需要指出的是，刺络金津玉液临床操作不一亟待规范。首先是针具，现在研究中有三棱针、毫针等多种针具在使用，不同针具无论是刺激量或刺激方式均不一，统一针具尤为重要；其次是口腔消毒，不同研究有不同消毒方法，部分研究甚至没有对口腔及舌下进行消毒，而这是否会增加医源性感染风险从而降低安全性，也是值得研究者思考和规范的；最后是刺络放血量的问题，研究中均无统一的标准，而放血量往往决定着临床疗效，制定放血量标准成为重中之重。因此今后金津、玉液的研究应注意规范化、标准化，且其研究地位不应局限于辅助治疗，以刺络金津、玉液为主的研究方案更能加强临床对其认识与重视，使研究更为深入。

1.4 舌下穴

在舌针研究中，部分舌穴无具体名称而以舌下穴命名，在临床中亦有显著疗效。舌下穴多以舌系带为主线，上下左右选穴，在治疗假性延髓麻痹吞咽障碍中，部分学者操作为向舌根部深刺，手法后留针[21-22]，也有刺入得气后进行手法操作即出针[23]。研究除关注患者吞咽功能外，还将舌体运动、情感状态及血沉方程K值纳入疗效观察中[24]，结果表明舌下针改善吞咽功能均优于常规药物治疗。我院欧阳群在多年临床实践和总结中，发现了舌根部穴(舌系带两旁，舌下阜上)，并长期应用于假性延髓吞咽障碍的治疗中，操作以0.45 mm粗针针刺，进针1寸后行捻转手法，均向左捻转5圈后出针。此操作以手法简单直接、针感强烈、不留针、即时显效为特色，临床中深受患者欢迎。对于本穴的研究，也进行了一系列功能磁共振和脑磁图等脑功能相关预试验，相信在今后研究中将进一步发现并阐明舌根部穴治疗假性延髓麻痹的中枢机制。

1.5 孙氏舌穴

孙氏舌穴不同于古代舌部分区和现代医家的舌穴定位，其舌穴系统不仅在舌面上有脏腑的分布区域，而且在舌下有一个形似倒置人形的穴位分布系统，这些穴位的定位与人体解剖相对应，因此在治疗PBP上常使用其特有的脑灵穴(位于舌蒂下1/3处)、脑中穴(位于舌蒂中间凹陷处)、脑神穴(位于颈穴与脑灵穴之中点)、襞中穴(位于舌下襞之正中点)，操作方法也采用快速点刺不留针[25]。临床研究报道，孙氏舌穴能有效改善PBP患者吞咽功能，且通过正电子发射断层扫描及功能磁共振，发现和验证其在治疗脑病上的优势[26-28]。

2 讨论

近年来，假性延髓麻痹吞咽障碍的治疗成为中医学的热点及难点，而中医无假性延髓麻痹吞咽障碍相应病名，故将其属于“喑痱”“噎膈”等范畴，认为风、火、痰、瘀、虚是其主要病因，基本病机则为阴阳失调、气血逆乱。舌针治疗本病独具特色，通过针刺舌体上穴位，可刺激与舌有联系的经络，起到醒脑活血、疏通经气、通利关窍等作用，使清窍宣达、咽喉通畅，从而促进吞咽功能的恢复。舌针的临床研究也在不断发展与丰富，但也存在不少问题。大多数报道存在的共性问题包括以下几个方面，一是临床实验设计缺乏科学性。报道暂无多中心大样本的临床研究，多数设计未考虑影响疗效的因素，如严重程度(是否大面积脑梗)、治疗时机(急性期还是恢复期)、病变部位(基底节、桥脑、丘脑等)等。建议尽快成立多中心研究小组，协作开展大样本研究，使临床实验设计更科学、更具说服力、更有临床指导意义；二是临床实验设计欠规范。随机和盲法具体方案欠描述，甚至没有盲法，为减少测量偏倚，针刺前后应使用单盲法或双盲法进行疗效评价；三是研究对象。纳入标准及排除标准描述欠清晰，甚至未区分真性延髓麻痹和假性延髓麻痹，应通过进一步规范纳入标准和排除标准以保证可比性；四是临床量表评估不全面多选用洼田饮水试验评分和吞咽障碍评分进行疗效观察，建议使用更全面的评估吞咽障碍量表来提高疗效观察的准确度及客观性；五是舌针作用机制研究较少，缺乏疗效机制分析。仅少数研究关注神经电生理、吞咽皮质中枢的改变，建议继续深化运用神经电生理、神经影像学等大脑皮层检测技术，从吞咽障碍损伤机制入手，进行针刺对吞咽皮质中枢影响的探讨。

舌针是中医针灸学中一颗闪亮的新星，在发挥中医治疗特色的同时，也为解释针灸作用机制贡献了不可或缺的力量，相信在今后的研究中会有更多突破性成果，使得假性延髓麻痹吞咽障碍这一难题被逐渐攻破，最终通过舌针技术的推广，达到提高患者生存质量及存活率的终极目标。